domingo, 22 de abril de 2012

Dor no Ombro


Dor referida

Quase todas as estruturas do ombro derivam do dermátomo C5. Portanto, a dor referida corresponde ao dermátomo C5 (Fig. 3.1), que não inclui parte da mão e da área escapular.


Parte do ombro apresenta-se no dermátomo C4 (Fig. 3.2) – a articulação acromioclavicular encontra-se nesta área.   

 
A causa mais comum de dor escapular unilateral é a lesão cervical discal, que se apresenta como dor referida extrasegmentar. Na lesão cervical, a movimentação do pescoço é dolorosa.
Uma protrusão discal comprimindo C5, C6, Cl (mais comuns) ou C8 (mais rara) produz dor irradiada pelo trajeto da raiz acometida ao longo do braço no dermátomo correspondente.

Anamne

A anamnese irá sugerir o envolvimento cervical ou do ombro. Uma vez estabelecido que o ombro é a origem da dor, a anamnese não será muito esclarecedora : a dor se apresenta no mesmo local da lesão. Apesar disso, a idade do paciente, o local da dor, a presença de outras articulações envolvidas e história de trauma devem ser investigados.

Três questões devem ser feitas se um padrão capsular for encontrado. 

  • A dor envolve o cotovelo? 
  • A dor permanece continuamente, mesmo em repouso? 
  • O paciente consegue dormir sobre o braço doloroso?

 
Exame físico

Um exame físico preliminar, breve, consiste em avaliar os movimentos cervicais passivos, ativos e contra resistência com a finalidade de excluir patologias da coluna cervical.
 
Feita essa avaliação, realiza-se a elevação ativa do ombro para observar a articulação acromioclavicular e as raras restrições da articulação escapulotorácica (de implicações muito graves). O movimento de elevação do ombro contra resistência testa a integridade das raízes C2, C3 e C4.

O envolvimento da acromioclavicular pode atrapalhar o diagnóstico clínico, já que neste caso a dor se apresenta nos ângulos finais da maioria dos movimentos passivos do ombro (chamado de "padrão desorganizado"). Neste caso, uma injeção diagnostica intra-articular pode esclarecer o padrão de movimento.


Os movimentos passivo e ativo

Estabelecido que a lesão está confinada ao ombro, o paciente deve ser submetido a uma avaliação que inclui doze movimentos. O exame físico deve ser encerrado logo após a realização dessa sequência, principalmente nos casos de lesões múltiplas ou nos casos de bursites que frequentemente podem produzir dor tanto na movimentação passiva quanto nos movimentos resistidos.

A primeira etapa compreende a elevação ativa (Fig. 3.3), um movimento composto que testa a habilidade do paciente em utilizar o braço.

 
Após isso, o braço do paciente é elevado, passivamente, até a amplitude articular máxima (Fig. 3.4). 

Pode-se encontrar amplitude articular normal, limitada, dolorosa ou indolor. A sensibilidade pessoal do examinador para avaliar os momentos finais do movimento é muito importante; 

  • A articulação normal produz uma sensação inconfundível de elasticidade nos graus máximos de elevação. 
  • A osteoartrose é acompanhada de uma sensação de término do movimento endurecida, sem elasticidade. 

A amplitude do movimento passivo é comparada com a movimentação ativa, avaliada previamente. Limitação articular e dor durante a elevação passiva fazem parte do quadro clínico do padrão capsular. Podem também ser o sinal de localização de uma tendinite do supra ou infra-espinhal.

O paciente deve fazer uma elevação ativa, descrevendo a ocorrência de dor (se houver), o início e o fim dos sintomas.
 
O arco doloroso (Fig. 3.5) é um sinal de localização secundário e indica que a lesão encontra-se entre o acrômio e a tuberosidade maior (por impacto). A elevação além do arco doloroso deve ser realizada dirigindo o braço através do plano sagital, para assegurar que a dor cesse realmente.

 Um pseudo-arco doloroso pode ocorrer em duas situações distintas. 

Primeiro, quando a contração muscular causar uma compressão transitória de uma lesão mecânica cervical. 

Segundo, quando em um ombro com instabilidade ocorrer uma subluxação superior da cabeça do úmero durante a fase inicial da elevação; uma redução da subluxação pode ocorrer com um estalido doloroso aos 90° de elevação.

A amplitude da articulação glenoumeral é testada através da abdução passiva. O examinador mantém o ângulo inferior da escápula fixo com o polegar, mantendo a palma da mão no tórax do paciente (Fig. 3.6).
 
O cotovelo do paciente é elevado pelo examinador até o momento do início da rotação da escápula (essencial na elevação final do ombro). Na articulação normal, a rotação da escápula inicia-se quando o cotovelo e o braço já se encontram no plano horizontal. Este é o ponto em que a articulação glenoumeral atinge sua amplitude completa e o polegar do examinador passa a perceber e a realizar o movimento de rotação junto com a escápula (Fig. 3.7).

 
Os outros dois movimentos da articulação são a rotação externa (Fig. 3.8) e a interna (Fig. 3.9). O padrão capsular caracteriza-se pela limitação dos três movimentos passivos em proporções iguais .


Patologias da articulação acromioclavicular também resultam em uma movimentação dolorosa nos graus finais dos três movimentos descritos (mas com um padrão não capsular de limitação), e o envolvimento articular pode ser confirmado com a realização da adução passiva horizontal.

O mecanismo da elevação do braço

Os primeiros 90° da abdução passiva dependem da articulação glenoumeral. A escápula não se move nesta fase. Os próximos 60° de elevação resultam da rotação da escápula.
 
Mesmo que o ombro esteja anquilosado, 60° de abdução passiva sempre são possíveis, pois não dependem da rotação da escápula.
Durante os últimos 30° de elevação, a escápula mantém-se estática. O movimento novamente depende da articulação glenoumeral devido à adução de úmero (Fig. 3.10).

 
Implicações para o diagnóstico

A amplitude articular de elevação passiva do ombro varia, portanto, do mínimo de 60° (dependentes da rotação escapular, sempre presente) somado ao valor da amplitude de movimento da articulação glenoumeral, durante o primeiro e o terceiro estágios da elevação.

A amplitude total será a amplitude alcançada na glenoumeral mais 60° (Fig. 3.11). Portanto, se o paciente for incapaz de realizar a elevação do ombro no plano horizontal, após os primeiros 90° (durante os 60° de rotação da escápula), o diagnóstico de neurose pode ser suspeitado (Fig. 3.12); pois sempre se obtém a amplitude passiva de 60° horizontais, dependentes apenas da rotação da escápula. O examinador, portanto, deverá comparar a amplitude passiva de abdução da glenoumeral com os valores obtidos na elevação ativa.

 
Movimentos contra-resistência

Os movimentos contra-resistência são avaliados na próxima etapa do exame das estruturas contrateis. Para se evitar o aparecimento de sinais falsos positivos ou duvidosos, o posicionamento do paciente e do examinador deve ser feito com muito cuidado, de tal forma que exclua a ativação não intencional de outros grupos musculares.
 
Também deve haver atenção para que se mantenha o paciente estável frente às manobras de pressão e contrapressão que serão realizadas.

O achado de dor indica possível lesão muscular ou tendinosa. Já o sinal de fraqueza por si só geralmente é atribuído a neurites ou radiculopatias cervicais.

A abdução contra-resistência testa o deltóide (raramente afetado) e o supraespinhal, que pode ser afetado em quatro locais distintos. O movimento é feito aplicando-se a resistência sobre o cotovelo, enquanto uma contra-resistência é aplicada do outro lado do tronco do paciente, prevenindo-se a ação de outros grupos musculares (Fig. 3.13).

 
A adução contra-resistência (Fig.3.14) testa o peitoral maior, o grande dorsal e o redondo maior e menor; as lesões desses músculos são muito raras. A contra-resistência, nestes casos, deve ser feita no quadril, para evitar a atividade de outros grupos musculares.


 
Testa-se, então, a rotação externa (Fig. 3.15). Dor durante esta manobra significa lesão do músculo infra-espinhal. As vezes, quando a rotação externa e a adução são dolorosas, pode haver comprometimento do redondo menor.

 
Nestes casos, o sinergismo em ação reflexa do paciente em realizar a abdução junto com a rotação deve ser evitado para que não surjam falsos positivos.

A rotação interna é feita com o paciente mantendo o cotovelo junto ao próprio corpo (Fig. 3.16). Esta manobra testa, principalmente, o subescapular. Na teoria, durante esta manobra existe ainda a participação do redondo maior, peitoral maior e grande dorsal, mas estes são raramente acometidos na prática clínica.

 
Outros dois movimentos para esses músculos devem ser testados, pois, embora realizem o controle do cotovelo, estão sobre a articulação glenoumerai e por isso fazem parte da rotina de exame. A flexão do cotovelo (Fig. 3.17) envolve o bíceps braquial, frequentemente acometido em cinco possíveis locais. A mão deve ser mantida em supinaçâo duranteesta manobra.
 
Por último, faz-se a extensão do cotovelo:com a resistência sendo aplicada contra o antebraço, não contra o punho tensionando o tríceps braquial, que também raramente é acometido (Fig. 3.18). De fato qualquer dor localprovocada neste último movimento pode ser dor referida no dermátomo C5 e não ter origem no tríceps braquial (dermátomo C7).



Os sintomas são atribuídos à compressão do úmero e às estruturas que o recobrem contra o arco coracoacromial superiormente (por exemplo: pacientes portadores do arco doloroso).



Fonte: CYRIAX H.J, CYRIAX P. J Manual Ilustrado de Medicina Ortopédica de Cyriax ,2° ed, ed. Manole,São Paulo, 2001.




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