quarta-feira, 4 de abril de 2012

Insuficiência arterial e ulceração


 A insuficiência arterial se refere à falta de um fluxo sanguíneo adequado em uma ou mais regiões do corpo. Muitos distúrbios diferentes podem surgir em decorrência de uma insuficiência arterial e ser classificados de acordo com várias características descritivas.
Doença vascular periférica (DVP) é um termo geral utilizado para descrever qualquer distúrbio que interfira no fluxo sanguíneo arterial ou venoso para os membros. Os fatores relacionados à insuficiência arterial são:
  • Tabagismo
  • Doença cardíaca, Hipertensão
  • Diabetes
  • Doença renal e níveis elevados de colesterol e triglicérides.

Obesidade e estilo de vida sedentário são fatores relacionados que contribuem para o ciclo da doença e para a obstrução vascular. O dano causado por estes fatores é refletido em alterações estruturais que ocorrem nas paredes das artérias, levando a um fluxo sanguíneo anormal.

Arteriosclerose : espessamento, enrijecimento, perda de elasticidade das paredes arteriais;
Aterosclerose : a forma mais comum de arteriosclerose, associada ao dano do revestimento endotelial dos vasos e à formação de depósitos lipídicos, levando eventualmente à formação da placa:
Arteriosclerose obliterante: uma manifestação periférica da aterosclerose caracterizada por claudicação intermitente dor em repouso, alterações tróficas. Esta é a doença arterial que tem maior probabilidade de causar ulceraçào. Os fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento da doença são:

  • Tabagismo ,
  • Diabetes mellitus.
  • Hipertensão ,
  • Hiperlipidemia
  • hiper-homocisteinemia;
  •  
Tromboangeite obliterante (doença de Buerger): uma inflamação que causa oclusão arterial e isquemia tecidual, especialmente em homens jovens fumantes;
Doença de Kaynaud: uma doença vasomotora funcional de artérias de pequeno calibre e arteríolas. improvável de causar necrose isquèmica;
Ulceração: um sinal periférico de um processo de doença de longa duração. Por definição, úlceras arteriais estão associadas à insuficiência arterial.

Entre 10% e 25% das úlceras em MMII são causadas por uma doença arterial."' A incidência de doenças arteriais e ulceração em MMII é significativamente menor que a de doenças venosas e ulceração. Todavia, feridas arteriais levam à perda do membro e à morte mais frequentemente.

Apresentação clínica

  • Mais frequentemente localizada nos MMII: maleolo lateral, dorso dos pés, dedos dos pés.
  • Quando existem feridas em um membro isquêmico quase sempre também há uma oclusão aterosclerótica da vasculatura periférica.
  • A maioria dos pacientes com insuficiência arterial também tem diabetes.
  • Ocorrem alterações tróficas, incluindo crescimento anormal das unhas, redução dos pelos nas pernas e nos pé, ressecamento da pele.
  • A pele é fria ã palpação.
  • As feridas são dolorosas, e o paciente também pode mencionar dor nas pernas e/ou nos pés
  • A base da lenda apresenta necrose e é descorada, e não ha tecido de granulação.
  • A pele ao redor da ferida pode estar negra, gangreno mumificada (gangrena seca).
  • Outros sinais de insuficiência arterial serão evidente como pulsação diminuída, palidez ao ser erguida e rubor quado cai pendurada.

 Histórico

           Espasmos dolorosos ou dores nos MMII ao caminhar são as queixas mais comuns de pacientes que apresentam oclusão arterial crônica nos MMII. As dores são causadas pela claudicação intermitente que ocorre durante a execução de exercícios, quando os músculos não recebem uma perfusão sanguínea adequada ás necessidades de seu funcioncionamento normal. Os pacientes devem ser examinados quanto à existência de outros sinais de insuficiência arterial, caso esteja ocorrendo claudicação intermitente. A dor de repouso que se desenvolve a noite e pode acordar o paciente ou necessitar de analgésicos para ser aliviada é considerada mais grave que a claudicação. O indivíduo com disfunção vascular também pode ser diabético. O diabetes contribuirá para retardar os tempos de cicatrização e dificultará a luta contra infecções. Uma ferida localizada em uma área distal e isquêmica provavelmente não cicatrizará, a menos que o suprimento vascular seja aumentado ou restaurado. indivíduos diabéticos com doença arterial são mais propensos a hipertensão, podem apresentar enxertos de contorno ou amputação de dedos do pé, dor durante a deambulação ou em repouso, dor com a elevação, mãos e pés frios e alteração na cor dos dedos das mãos e dos pés. Por causa do longo período de latência existente entre um dano à circulação arterial e a manifestação clínica de distúrbios, provedores de assistência médica, familiares, prestadores de assistência e pacientes devem unir seus esforços em relação a instrução, prevenção e vigilância.

Testes e medidas

           Um dos testes mais importantes a ser realizado, em pacientes portadores de doença arterial é o índice tornozelo-braço ou ITB (Ankle brachial pressure index - ABPl). O ITB é um teste destinado ao exame do sistema vascular. Seus resultados fornecem informações úteis sobre a potencial perda de perfusão no MI.

Intervenção

            Quando há ulceração, o tratamento deve aumentar a homeostase química e gasosa no leito da ferida, facilitar o fluxo sanguíneo superficial para tecidos-alvo e instruir os pacientes sobre a importância da facilitação do fluxo sanguíneo para os membros. O tratamento incluirá cuidados apropriados para a ferida e também auxílios importantes para tais cuidados. Os resultados do teste ITB orientarão o terapeuta e fornecerão referências para o médico sobre o emprego apropriado da compressão. Em um diagnóstico de doença mista arterial e venosa, a condição mais grave deve ser tratada em primeiro lugar. Se a condição arterial for a pior, uma compressão pode ser inadequada mesmo que haja edema. Uma ferida que não cicatriza em um membro isquêmico pode levar à gangrena, amputação, novas amputações e/ou morte .
             Nos casos mais severos, as condições existentes são inóspitas ao fechamento da ferida. O tecido necrótico não deve ser desbridado, uma vez que não haverá sua reposição tecidual. Enxertos de pele não aderem ao leito da ferida praticamente sem vida. Os antibióticos não alcançam a ferida de forma sistêmica, e os agentes tópicos são muito superficiais para interromper a infecção. Neste momento, uma cirurgia vascular pode ser a opção para alguns indivíduos. A restauração da circulação arterial do tecido isquêmico é realizada por meio de um enxerto de contorno. Para outros, viver com uma ferida crônica incurável ou uma amputação não são as únicas opções. A maioria dos especialistas concorda que a intervenção mais importante na doença vascular periférica é a prevenção ao tabagismo. A segunda intervenção mais importante é o exercício para controle de peso, melhora da circulação colateral e dos padrões lipídicos e supervisão da hipertensão. O fisioterapeuta desempenha um papel crucial nos cuidados com feridas oriundas de disfunções arteriais e deve tratar da educação do paciente e dos exercícios estabelecidos no plano de intervenções.

Fonte:O`SULLIVAN B.Susan, SCHMITZ J Thomas, Fisioterapia Avaliação e Tratamento, 5° ed. Editora Manole, São Paulo,2010.

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