terça-feira, 10 de abril de 2012

Lombalgia II : Iliopsoas


Dor Referida


A dor referida por pontos-gatilho (Pgs) no músculo iliopsoas forma um padrão vertical distinto que segue ipsilateralmente ao longo da coluna lombar. Ela se estende descendentemente até a região sacroiliaca e pode transbordar para incluir o sacro e a nádega proximal e medial . O padrão de dor referida em geral também inclui a virilha e a face ântero-medial superior da coxa do mesmo lado. A pressão aplicada pela palpação abdominal de Pgs no psoas ou no ílíaco causa dor referida principalmente para as costas. A palpação de Pgs próximo à inserção do músculo iliopsoas (sobretudo as fibras ilíacas) no trocanter menor do fémur pode referir dor para as costas ou para a parte anterior da coxa.


Fonte:Travel

Sintomas

Os pacientes com Pgs unilaterais no iliopsoas queixam-se principalmente de dor lombar; ao descrever a dor, eles correm a mão verticalmente para cima e para baixo da coluna, em vez de horizontalmente. Quando os músculos iliopsoas bilaterais apresentam Pgs ativos, o paciente pode perceber a dor como percorrendo a parte inferior das costas, o que também é percebido com Pgs no quadrado lombar bilateral. A dor é pior quando o paciente fica ereto em ortostatismo, mas pode permanecer como uma leve e incômoda dor nas costas quando o paciente está deitado. Uma queixa adicional frequente é dor na pane anterior da coxa.
Os pacientes podem ter dificuldade para levantar-se de uma poltrona funda e são incapazes de realizar um exercício de flexão. Nos casos graves, a mobilidade pode ser reduzida ao andar de quatro apoios.
Os pacientes constipados com Pgs sensíveis no psoas podem experimentar dor referida evocada pela passagem do um bolo de fezes duras que pressiona os Pgs. Um músculo psoas hipertrofiado pode comprimir o intestino grosso.
A síndrome do psoas menor é causada por músculo e tendão tensos do psoas menor. Essa síndrome foi descrita por um cirurgião, que a observou mais frequentemente do lado direito em moças de 15 a 17 anos de idade com um diagnostico de suspeita de apendicite. Os autores atribuíram a tensão do músculo a seu fracasso em acompanhar o crescimento da pelve. Ele conseguia palpar um "cordão" do psoas menor (que ele interpretou como tendão) através da parede abdominal em muitos pacientes. Em quase todos os casos, os pacientes queixavam-se de dor no quadrante inferior direito do abdome, e a dor era agravada por palpação do tendão tenso. Consistentemente, o apêndice estava normal e a tenotomia do psoas menor aliviava os sintomas, A tenotomia também aliviou a escoliose da coluna lombar (convexa para o lado oposto ao músculo psoas menor tenso) em vários pacientes.

O crescimento desproporcional seria uma causa excepcional de sintomas de um músculo. Os achados previamente descritos sugerem que Pgs miofasciais no psoas menor podem ter contribuído para a dor, a sensibilidade e o encurtamento do músculo. Se for assim, eles demonstram que a dor é referida desse músculo localmente para o quadrante abdominal inferior correspondente.
A predominância de sintomas do lado direito pode ter resultado do fato de que pacientes com dor e sensibilidade similares do lado esquerdo em geral não seriam vistos por um cirurgião por suspeita de apendicite.
Na síndrome do psoas menor, a extensão limitada no quadril frequentemente prejudicava a deambulação. Como o psoas menor normalmente se estende apenas até a pelve, e não até o fêmur, a razão para essa limitação não é imediatamente óbvia. Várias possibilidades merecem consideração:

  • Vos observou que as fibras laterais do tendão do psoas menor que se unem à fáscia ilíaca podem às vezes ser seguidas até o trocanter menor. Nesse caso, as fibras musculares correspondentes, que atuam na articulação do quadril, estariam particularmente vulneráveis à sobrecarga de estresse. A rigidez do músculo aumentaria com a extensão da coxa.
  • O músculo encurtado, produzindo curvatura lombar anormal ,limitaria o movimento pélvico
  •  Os Pgs no psoas menor podem ativar Pgs secundários no iliopsoas, os quais, por sua vez, limitam a extensão do quadril. Um exame físico adequadamente direcionado deve determinar quais desses mecanismo é responsável.

Diagnóstico diferencial

Os Pgs em vários músculos que não o iliopsoas referem dor em padrões que podem ser confundidos com a dor provocada por Pgs no iliopsoas. A dor na região lombar também pode ser referida de Pgs nos músculos quadrado lombar, na parte inferior do reto do abdome, no longuíssimo do tórax, nos rotadores e nos glúteos máximo e médio. Os Pgs no iliopsoas não causam dor na tosse e na respiração profunda, como aqueles no músculo quadrado do lombar. Quando o paciente indica que a dor se dissemina horizontalmente pela parte inferior das costas, ela tem muito maior probabilidade de ser referida de Pgs bilateralmente nos músculos quadrado do lombo ou da parte inferior do reto do abdome . Esses Pgs do reto do abdome são frequentemente associados com Pgs no músculo iliopsoas.
Dores na coxa e na virilha podem também ser devidas a Pgs:

  • No tensor da fáscia lata,
  • Pectíneo ,
  • Vasto intermédio,
  • Adutores longo e curto
  • Partes distais do músculo adutor magno

Desses músculos, apenas O pectíneo e o tensor da fáscia lata devem restringir a extensão do quadril. O exame físico distingue prontamente a sensibilidade mais superficial de Pg dos dois últimos músculos da sensibilidade profunda do músculo iliopsoas.
O músculo psoas maior parece peculiarmente vulnerável ao desenvolvimento de hematoma em associação com terapia anticoagulante e, às vezes, após trauma leve em adolescentes. O hematoma provoca dor e edema local, dificuldade para andar e com frequência compromete seriamente a função do nervo femoral. O hematoma no músculo ilíaco induzido por terapia anticoagulante pode também produzir neuropatia femoral. O diagnóstico de hematoma pode ser feito por tomografía computadorizada ou por ultra-sonografia.
Outras anormalidades do músculo iliopsoas visualizadas por tomografia computadorizada incluíram:
  • Atrofia ,
  • Hipertrofia ,
  • Neurofibroma ,
  • Câncer metastático,
  • Tumor primário,
    linfoma e abscesso.

A bursite do iliopsoas é incomum, mas pode causar uma massa sensível na área da virilha com dor difusa persistente na região lateral do quadril, que pode estender-se ao joelho. Costuma ser observada em conjunção com artrite reumatoide subjacente. 
Os Pgs no músculo iliopsoas são em geral ativados secundariamente aos Pgs em outros músculos da unidade funcional. Eles podem ser ativados simultaneamente com Pgs nesses outros músculos por sobrecarga repentina em uma queda. Pgs no iliopsoas também podem ser ativados e são perpetuados por um sentar prolongado com os quadris na posição de canivete (agudamente flexionados), que encurta o músculo. Essa posição é frequentemente assumida quando se está dirigindo um automóvel, mas problemas podem desenvolver-se quando uma pessoa senta com as nádegas empurradas para trás para que o dorso se incline para a frente, colocando os joelhos mais elevados que os quadris. Os motoristas de caminhão, em particular, são vulneráveis à dor nas costas devido a essa posição encurtada do iliopsoas. Eles devem rotineiramente realizar exercícios de extensão do quadril a cada parada na estrada.
Os pacientes com frequência relatam que sua primeira consciência de dor referida desses Pgs é quando saem da cama de manhã. Dormir na posição fetal, com os joelhos atraídos para o peito, pode ativar Pgs latentes no iliopsoas.

Perpetuação

A sobrecarga do músculo psoas pela contração concêntrica vigorosa repetitiva requerida para a realização de exercícios abdominais pode perpetuar seus Pgs ativos. O músculo tolera melhor a contração excêntrica de exercícios de cair lentamente.
A rigidez do músculo reto femoral que impede a extensão plena do quadril pode perpetuar Pgs no músculo iliopsoas.
Os Pgs nesse grupo de músculos podem ser perpetuados por conta da desigualdade no comprimento dos membros inferiores ou por hemipelve pequena. Os músculos sintomáticos ocorrem mais comumente no lado mais comprido, mas nem sempre.

Referência: 
TRAVEL, Janet G., SIMONS David G.. Dor e Disfunção Miofascial: Manual dos  Pontos-gatilho vol.2, 1° ed, editora Artmed,Porto Alegre, 2006. 

3 comentários:

  1. que tratamento é indicado no caso de inflamação deste musculo em caso cronico?
    obrigada

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    1. obrigado por postar no blog e desculpe a demora. se for o caso de uso excessivo do pssoas sugiro que diminua ou até mesmo suspenda a atividade que esteja realizando.A lesão aguda e pelo uso excessivo são as duas principais causas da tendinite do iliopsoas. A lesão aguda geralmente envolve uma contração excêntrica do músculo iliopsoas, mas também pode ser devido a trauma direto. A lesão por uso excessivo pode ocorrer em atividades que envolvem flexão do quadril repetidas ou rotação externa da coxa. pode utilizar liberação miofacial.

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  2. Sou residente de Fisiatria e estou adorando ler seu blog! Obrigada e parabens!!

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