terça-feira, 24 de abril de 2012

Pontos-gatilho


Os pontos-gatilho miofasciais (Pgs) são extremamente comuns e, em um momento ou outro, tornam-se uma parte dolorosa da vida de quase todas as pessoas. Os Pgs latentes, que frequentemente causam disfunção motora (rigidez e amplitude de movimento restrita) sem ocasionar dor, são bem mais comuns que os Pgs ativos, que. Além de tudo, provocam dor.

Importância

O músculo voluntário (esqueleto) é o maior órgão isolado do corpo humano, sendo responsável por quase 50% do peso corporal. O numero de músculos que constituem o corpo depende do grau de subdivisão considerado e do número de músculos variáveis incluídos.

A importância clínica dos Pgs miofasciais para os profissionais tem sido descrita na literatura para:

  • Acupunturistas
  • Anestesiologistas
  • Especialistas em dor crónica.
  • Dentistas
  • Médicos da família,
  • Ginecologistas
  • Neurologistas
  • Enfermeiros
  • Cirurgiões ortopédicos,
  • Pediatras
  • Fisioterapeutas
  • Fisiatras
  • Reumatologistas
  • Veterinários

Mas os músculos em geral e os Pgs em particular não são devidamente considerados como fonte importante de dor e disfunção no ensino médico atual e nos livros médicos. Os tecidos musculares contrateis são o alvo primário do desgaste das atividades da vida diária, mas os médicos em geral concentram sua atenção nos ossos, nas articulações, nas bolsas e nos nervos.

Gravidade

A gravidade dos sintomas causados pelos Pgs miofasciais varia desde dor incapacitante e intensa causada por Pgs muito ativos até restrição de movimento e distorção da postura indolores devidas a Pgs latentes tão comumente negligenciados.

Em uma pratica médica geral, os pacientes com dor ocasionada por Pg miofascial relataram escalas visuais analógicas de graduação de dor tão ou mais intensas que a dor devida a outras causas.
Os pacientes que têm outros tipos de dor grave, como aquela devida a um ataque cardíaco, ossos quebrados ou cólica renal, dizem que a dor miofascial proveniente de Pgs pode ser tão forte quanto essas. Apesar da dor que causam, os Pgs miofasciais não são diretamente ameaçadores à vida, mas a dor por eles provocada pode — e frequentemente consegue — devastar a qualidade de vida do individuo.

Características Clínicas dos Pontos-Gatilho

 Sintomas

Os Pgs ativos produzem queixa clínica (em geral dor) que o paciente reconhece quando são digitalmente comprimidos. Os Pgs latentes podem produzir os outros efeitos característicos de um Pg, incluindo tensão muscular aumentada e encurtamento muscular, mas não produzem dor espontânea. Tanto os Pgs ativos quanto os latentes podem causar disfunção motora importante. Acredita-se que os mesmos fatores responsáveis pelo desenvolvimento de um Pg ativo, em grau menor, podem causar um Pg latente. Um Pg principal ativo em um músculo pode gerar um Pg satélite ativo em outro músculo. A inativação do Pg principal frequentemente também inativa seu Pg satelite, mesmo sem o tratamento do próprio Pg satélite.

Inicio

A ativação de um Pg em geral está associada a algum grau de abuso mecânico do músculo na forma de sobrecarga muscular, que pode ser aguda, sustentada e/ou repetitiva. Além disso, deixar o músculo em posição encurtada pode converter um Pg latente em um Pg ativo, e esse processo é muito agravado se o músculo for contraído quando estiver nessa posição. Nos músculos paraespinais (e muito provavelmente em outros), um grau de compressão que causa mudanças eletromiográficas neuropáticas identificáveis está associado a um aumento no número de Pgs ativos. Esses Pgs podem ser ativados por uma má comunicação dos microtúbulos entre o neurônio e a placa terminal, pois a placa terminal motora é o centro periférico da patofisiologia do Pg.

O paciente é consciente da dor causada por um Pg ativo, mas pode não ser consciente da disfunção que ele causa. Os Pgs latentes causam caracteristicamente uma tensão muscular aumentada e uma limitação da amplitude do movimento alongado, as quais frequentemente não são percebidas pelo paciente ou são simplesmente aceitas.
 
O paciente só toma consciência da dor originada por um Pg latente quando é aplicada pressão sobre ele. A dor espontânea referida aparece com irritabilidade aumentada do Pg, e ele então é identificado como ativo.

O paciente em geral se apresenta com queixas devidas ao Pg mais recentemente ativado. Quando esse Pg é eliminado com sucesso, o padrão de dor pode se deslocar para um Pg anterior, principal, que também deve ser inativado. Se o Pg principal for inativado primeiro, o paciente pode se recuperar sem a necessidade de ourro tratamento.

A intensidade e a extensão do padrão de dor referida dependem do grau de irritabilidade do Pg, e não do tamanho do músculo. Os Pgs miofasciais em músculos pequenos, obscuros ou variáveis podem ser tão perturbadores para o paciente quanto os Pgs em músculos familiares e grandes.

Os Pgs são ativados diretamente por:

  • Sobrecarga aguda,
  • Fadiga por excesso de trabalho,
  • Trauma por impacto direto e radiculopatia.

Os Pgs podem ser ativados indiretamente por:

  • Outros Pgs existentes,
  • Doença visceral,
  • Articulações artríticas,
  • Disfunções articulares
  • Angústia emocional.

Os Pgs satélites são propensos a se desenvolver em músculos que estão na zona de referência de dor dos Pgs miofasciais principais ou na zona de dor referida de uma víscera doente, como a dor do infarto do miocárdio, da úlcera péptica, da colelitíase ou da cólica renal. Um fator perpetuante aumenta a probabilidade de o estresse por sobrecarga converter um Pg latente em um Pg ativo.

Com repouso adequado, e na ausência de fatores perpetuantes, um Pg ativo pode reverter-se espontaneamente para um estado latente. Os sintomas de dor desaparecem, mas a reativaçào ocasional do Pg excedendo a tolerância ao estresse do músculo pode ser responsável por episódios recorrentes da mesma dor durante anos.


 Queixa de dor.

Os pacientes com Pgs miofasciais ativos em geral se queixam de dor constante mal localizada, regional e nos tecidos subcutâneos, incluindo músculos e articulações. Eles raramente se queixam de dor aguda tipo cutânea, claramente localizada. A dor miofascial é frequentemente referida a uma certa distância do Pg em um padrão característico para cada músculo. Às vezes, o paciente está mais consciente de entorpecimento ou paresresia do que da dor.

Foram observados bebés com sensibilidade local do músculo reto abdominal e cólica, ambos aliviados derramando-se um jato de spray congelante sobre o músculo, o que ajuda a inativar os Pgs miofasciais.

Quando crianças com queixas de dor musculoesquelética foram examinadas em busca de Pgs miofasciais, descobriu-se que estes são uma fonte comum da sua dor. A nossa impressão é de que a probabilidade do desenvolvimento de Pgs ativos produtores de dor aumenta com a idade, até a meia-idade, os anos mais ativos. 
Quando a atividade torna-se menos vigorosa, na idade mais avançada, há maior probabilidade de os indivíduos perceberem a rigidez e o movimento restrito resultantes de Pg latentes.

Pgs ativos são encontrados comumente nos músculos posturais:

  • Do pescoço,
  • Do ombro
  • Da cintura pélvica,
  • Nos músculos da mastigação. 
 

Também são encontrados com frequencia:

  • No trapézio superior,
  • Escalenos ,
  • Esternocleidomastóideo,
  • Levanrador da escápula
  • Quadrado do lombo 
 

Disfunções.

Além dos sintomas clínicos produzidos por distúrbios sensoriais de dor referida, disestesias e hipestesias, os pacientes também podem experimentar distúrbios clinicamente importantes das funções autonômicas e motoras.
Os distúrbios das funções autonômicas causados por Pgs incluem:

  • Sudorese anormal,
  • Lacrimejamento persistente,
  • Coriza persistente,
  • Salivação excessiva
  • Atividades pilomotoras.

Os distúrbios proprioceptivos relacionados causados por Pgs incluem:

  • Desequilíbrio,
  • Vertigem,
  • Zumbidos
  • Percepção distorcida do peso de objetos erguidos

Os distúrbios das funções motoras causados por Pgs incluem:

  • Espasmo de outros músculos,
  • Debilidade da função do músculo envolvido,
  • Perda de coordenação do músculo envolvido
  • Redução da tolerância ao trabalho do músculo envolvido
 

A debilidade e a perda de tolerância ao trabalho são frequentemente interpretadas como indicação para o aumento de exercício; mas, se isso é tentado sem a inativação dos Pgs responsáveis, é provável que o exercício estimule e exija ainda mais a substituição por outros músculos, aumentando o enfraquecimento
e o descondicionamento do músculo envolvido. A combinação de fraqueza nas mãos e a perda de coordenação do músculo do antebraço torna difícil o ato de pegar. Os objetos às vezes escapam inesperadamente da mão do paciente. A fraqueza resulta da inibição motora do reflexo e ocorre caracteristicamente sem atrofia do músculo afetado. O paciente está propenso a substituir os membros intuitivamente sem perceber que, por exemplo, está carregando a sacola do supermercado no braço não dominante, mas no momento mais forte.

Transtornos do sono

Os transtornos do sono podem ser um problema para pacientes com uma síndrome de Pg dolorosa. Moldofsky mostrou, em uma série de estudos, que muitos distúrbios sensoriais, incluindo a dor, podem perturbar seriamente o sono. Esse transtorno do sono, por sua vez, aumenta a sensibilidade à dor no dia seguinte.

Os Pgs miofasciais ativos tomam-se mais dolorosos quando o músculo é sustentado na posição encurtada durante longos períodos e também se o peso corporal estiver comprimindo o Pg. Por isso, para pacientes com Pgs ativos, a posição pode ser fundamental para evitar uma perturbação desnecessária do seu sono.

Achados físicos

Um músculo que abriga um Pg é impedido pela dor de conseguir sua amplitude de movimento alongado, o que também restringe sua força e/ou resistência. Clinicamente, o Pg é identificado como ponto de sensibilidade localizado em um nódulo, em uma banda tensa palpável de fibras musculares. A amplitude restrita de movimento alongado e o aumento palpável na tensão do músculo (distensão diminuída) são mais graves em Pgs mais ativos. Os Pgs ativos são identificados quando os pacientes reconhecem a dor que é induzida pela aplicação de pressão em um Pg como "sua" dor. As fibras da banda tensa respondem com uma resposta contrátil quando o Pg é penetrado por uma agulha.

Banda tensa

Esfregando suavemente na direção das fibras musculares de um músculo supcrficiaJ, o examinador pode sentir um nódulo no Pg e uma enduração "tipo corda" que se estende desse nódulo até a inserção das fibras musculares tensas em cada extremidade do músculo. A banda tensa pode ser pressionada ou rolada sob o dedo nos músculos acessíveis. Com a inauvação efctiva do Pg, esse sinal palpável toma-se menos tenso e com frequência (mas não sempre) desaparece, ás vezes imediatamente.

Nódulo sensível

A palpação ao longo da banda tensa revela um nódulo que exibe um ponto muito bem-localizado e intensamente sensível que é característico de um Pg. Quando se explora a sensibilidade dolorosa desse foco sensível, um deslocamento de 2 cm do algómetro produz uma elevação disticamente significativa da leitura algométrica do limiar de dor. Clinicamente, o deslocamento da aplicação da pressão de 1 a 2 mm em um Pg pode resultar em resposta de dor marcantemente reduzida.
O deslocamento de 5 mm para cada lado do Pg (nos ângulos certos para a banda tensa) resulta em perda quase total da resposta. Entretanto, a resposta dissipa-se mais lentamente quando estimulada em uma área de vários cenrimetros a panir do Pg. ao longo da banda tensa.

Reconhecimento

A aplicação de pressão digital em um Pg ativo ou latente pode despertar um padrão de dor referida característico do músculo envolvido. Entretanto, se o paciente "reconhece" a sensação despertada como uma experiência familiar, isso estabelece o Pg como sendo ativo e é um dos critérios diagnósticos disponíveis mais importantes quando achados palpáveis também estão presentes. Um reconhecimento similar é frequentemente observado quando uma agulha penetra no Pg e encontra um local ativo.

 Sinais sensoriais referidos

Além de dor na zona de referência, os Pgs podem ocasionar outras alterações sensoriais, como sensibilidade e disestesias.

Resposta contrátil local.

À palpação transversal do Pg frequentemente envolve resposta contrátil transitória das fibras da banda tensa, essas respostas contrateis podem ser despertadas tanto por Pgs ativos quanto por Pgs latentes.

Amplitude de movimento limitada.

Os músculos com Pgs miofasciais ativos tèm amplitude de movimento (alongamento) passiva restrita devido à dor. Uma tentativa de alongar passivamente o músculo além desse limite produz dor cada vez mais fone, porque as fibras musculares envolvidas já estão sob uma tensão substancialmente aumentada no comprimento de repouso. A limitação do alongamento devido à dor não é tão grande com o movimento ativo quanto com o estiramento passivo do músculo, em parte devido à inibição recíproca. Quando o Pg é inativado e a banda tensa é liberada, a amplitude do movimento retorna ao normal. O grau de limitação produzido pelos Pgs é muito mais acentuado em alguns músculos (p. ex.. o subescapular) do que em outros (como o latíssimo do dorso).

Contraçao dolorosa.

Quando um músculo com Pg ativo é fortemente contraído contra uma resistência fixa, o paciente sente dor. Esse efeito é mais marcante quando uma tentativa para contrair o músculo em posição encurtada é feita.

Fraqueza.

Embora a fraqueza seja em geral característica de músculos com Pgs miofasciais ativos, a magnitude é variável de músculo para músculo e de individuo para indivíduo. Estudos eletromiográficos indicam que, em músculos com Pgs ativos, o músculo inicia seu movimento fatigado, se cansa mais rapidamente e se esgota mais cedo que os músculos normais.

fonte:

TRAVEL, Janet G., SIMONS David G.. Dor e Disfunção Miofascial: Manual dos  Pontos-gatilho vol.1, 1° ed, editora Artmed,Porto Alegre, 2006.  

leia também:

Lombalgia Provocada por Pontos-gatilho I 

Lombalgia II : Iliopsoas

 

 

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