terça-feira, 24 de abril de 2012

Tratamento da dor no ombro: fase aguda



Com as possíveis exccçôes da luxação traumática aguda do ombro e a incapacidade traumática aguda da elevação do braço (ruptura maciça do manguito rotador), um período inicial de no mínimo seis semanas de intervenção conservadora baseada na pratica do fisioierapeuia é indicado para as lesões no ombro. Uma série de princípios pode ser usada para orientar o fisíoierapeuta na reabilitação conservadora do ombro.

Reabilitar o ombro de acordo com o estágio de cicatrizaçâo e o grau de irritabilidade. O grau de irritabilidade de cada condição pode, muitas vezes, indicar o estágio dc cicatrização ao fisioterapeuta. Tal grau pode ser determinado indagando-.se sobre o vigor, a duração e a intensidade da dor. Uma irritabilidade maior está associada com condições agudamente inflamadas. O sinal característico para inflamações agudas do ombro é dor em pouso, que é difusa cm sua distribuição e muitas vezes irradiada do local da condição primária. A dor acima do cotovelo indica menos gravidade do que a abaixo dele. As condições cronicas geralmente têm irritabilidade baixa, mas têm perdas associadas de amplitude de movimento ativo (ADMA) e amplitude de movimento passivo ADMP O grau de movimento e a velocidade do avanço no tratamento são orientados pelos sinais e sintomas.

  • Reabilitar o ombro em planos escapulares em vez de planos retos de flexão, extensão e abdução. Os exercícios realizados no plano escapular, em vez de no plano reto. são mais funcionais.
  • Alavancas curtas de braço devem ser, inicialmente, usadas com exercícios, diminuindo, desse modo, o torque no ombro. Isso pode ser atingido flexionando-se o cotovelo ou exercitando-se com o braço mais próximo ao corpo.
  • Obter uma plataforma cscapular estável o mais cedo posssível.
  • Atingir a posição com atrito articular o mais rápido possível. Por definição, a posição com atrito articular do ombro é aquela posição que abastece a articulação com a máxima quantidade possível de estabilidade passiva por meio das estruturas inertes . Todos os exercícios dc ADM para o ombro começam nos estágios iniciais de flexão com o objerivo de atingir a elevação total. Dada a proteção proporcionada pela articulação pelo sistema de limitação passiva dos tecidos inertes, talvez deva-se pensar sobre a possibilidade de fornecer exercícios de ADM iniciados nas amplitudes finais dc elevação. A execção a isso é representada pelo paciente cuja condição exclui tais exercícios, isto é, após cirurgias no ombro, capsulite adesiva ou instabilidade.
  • Reproduzir forças e índices de carga que suprirão as demandas funcionais do paciente à medida que a reabilitação avança.

 Objetivos na fase aguda:

  • Proteção do local lesionado
  • Restauração da ADM livre de dor em toda cadeia cinética
  • Melhorar o conforto do paciente diminuindo a dor e a inflamação
  • Retardo da atrofia muscular
  • Minimizar os efeitos nocivos da imobilização e da restrição da atividade
  • Manter o condicionamento cardiovascular geral
  • Independência com o programa de exercícios domiciliare

Durante os estágios iniciais da fase aguda, os princípios de PRICEMEM" (proteção, repouso, gelo, compressão, elevação,terapia manual, movimento precoce e medicação) são aplicados quando apropriado. A aplicação de gelo durante 20 a 30 minutos 4 vezes por dia. com anti-ínflamatórios não esteroides (AlNES) ou aspirina, ajuda na redução da dor ou do edema.
 
Os exercícios ativos assistidos e passivos iniciais são executados em todos os planos dc movimento do ombro para nutrir a cartilagem articular e ajudar na síntese e na organização do tecido de colágeno. Esses exercícios são iniciados em arcos livres de dor , abaixo dc 90° de abdução. Os exercícios dc ADM recomendados para a fase aguda incluem os seguintes:

Exercícios de Codman ou outros de pêndulo 

Os exercícios do pêndulo de Codman são comumente prescritos após lesões e cirurgias do ombro para prover distração de grau I e II e oscilação, resultando em diminuição da dor, aumento do fluxo de nutrientes dentro do espaço articular e mobilização articular inicial.

Muitos protocolos para ombro sugerem que pode ser adicionado um peso aos exercícios dc pêndulo à medida que a reabilitação avança.
Pacientes com patologia no ombro tem maior dificuldade para relaxar os musculos do supraespinal/trapézio superior do que indivíduos saudáveis. Outros exercícios de ADMP também podem ser introduzidos. Esses incluem flexão passiva do ombro , abdução, rotação externa e interna, flexão e extensão do ombro.

Exercicios de ADMA assistida.

Esses podem incluir exercícios com um bastão ou bengala nos planos funcionais imcorporando combinações de flexão anterior , extensão, abdução, rotação interna e rotação externa. Exercícios com polias no vão da porta são executados mais tarde na fase aguda, quando tolerados. Deve-se tomar cuidado ao prescrever exercícios com polias na presença de impacto ou capsulite adesiva, uma vez que o exercício pode reforçar o movimento escapuloumeral pobre.

Exercícios ativos.

Estes podem ser executados em pé, sentado ou deitado .
Os exercícios de fortalecimento para o ombro são introduzidos quando tolerado, usando-se exercícios isométricos, com o braço posicionado abaixo de 90° de abdução e 90° de flexão.
 
Exercícios de resistência progressiva (ERP) de flexão e extensão do cotovelo são introduzidos quando forem apropriados . Exercícios de reabilitação escapular específicos são, em geral, iniciados com os exercícios isométricos, o mesmo ocorrendo com os exercícios de ajuste escapular . Os padrões de retração e protração escapular iniciam em planos simples e avançam para elevação e depressão de toda a escápula. E importante lembrar que para melhorar o alcance posterior, o paciente deve, em primeiro lugar, aprender os procedimentos corretos de retração.

Jobe e Pink acreditam que a ordem de fortalecimento no processo de reabilitação é importante. Eles defendem o fortalecimento dos protetores GU (músculos do manguito rotador) e dos pivôs cscapulares (levantador da escápula, scrrátil anterior, trapézio médio e romboides) inicialmente por causa de sua importância para fornecer estabilidade. Os exercícios para os "posicionadores" (deltóide) e "propulsores" umerais (latíssimo do dorso e peitoral maior) são introduzidos na seção "Fase funcional". Os exercícios para os protetores GU incluem os exercícios com bastão, avançando para ADMA nas amplitudes livres de dor nos planos funcionais. Além disso, a integração dos exercícios de retração e elevação escapular com os movimentos GU ajuda a estimular uma cocontração dos protetores GU e permite que um padrão fisiológico mais normal desenvolva-se novamente. Os exercícios para o pivô escapular devem ser executados cedo no processo de reabilitação.

Estes incluem a compressão escapular, que é uma atividade isométrica que envolve a retração da escápula em direção ã linha média e a elevação escapular .Outros exercícios resistidos para a escápula podem ser introduzidos nesse estágio para promover a estabilidade proxímal. Exemplos incluem apoio na parede e apoio isométrico em uma cadeira. Assim que o braço possa ser erguido com segurança e mantido na posição de 90° de abdução estando de pé ou sentado, o paciente é posicionado em supino e o braço é ativamente elevado o mais alto que a amplitude livre de dor permitir (de 90 a 150°, dependendo da tolerância), primeiro sem resistência e, após, com resistência.

A partir dessa posição, ele executa o exercício do "soco" com protração da escápula (ativação do serrátil). Se aplicável, avança para o apoio total . No final de cada apoio, quando o braço fica completamente reto. um extra é aplicado. Esse movimento extra (protração escapular) será chamado de apoio "plus". O exercício fortalece o peitoral menor e o serrátil anterior inferior e médio.

A aplicação de compressão articular com compreção por meio de aplicação de exercícios de cadeia fechada é importante, pois as atividades de cadeia fechada ajudam a equilihrar as forças de compreção e cisalhamento no ombro. Essas atividades incentivam, também, o sequenciamento correto da contração muscular ao redor da cintura escapular e enfatizam a cocontração das forças acopladas nas articulações escapulotorácias e GU. Isso resulta em posição e estabilização escapulares corretas. Os exercícios de cadeia fechada podem ser feitos no início da fase de reabilitação, pois não colocam cisalhamento sobre a articulação. Eles permitem, também, que os músculos do manguito rotador sejam ativados sem serem inibidos pela dor c pela atividade excessiva do deltóide. Os exercícios de cadeia fechada podem ser iniciados nas amplitudes inferiores usando uma mesa e avançando para a mão estabilizada em uma parede, ou com uma bola na parede, superimpondo manobras escapulares específicas, como elevação, depressão, retração e protração. Esses exercícios são iniciados nas elevações de 60° ou menos e movidos até 90° de flexão e abdução, quando tolerado, para permitir a cicatrização dos tecidos. Outros exercícios de cadeia fechada para o manguiro rotador incluem exercícicios de relógio e retraçâo escapular.

Exercícios de sustentação de peso
 
Exercícios de sustentação de peso são introduzidos colocando ambas as mãos em uma mesa e flexionando o ombro a 60° ou menos e abduzindo-o a 45°. O avanço para a sustentação do peso é feito em uma prancha inclinada ou prancha circular dentro da tolerância. Outros exercícios que proporcionam pressão articular são os seguintes:

  • Movimentação de decubito lateral para sentado
  • Repouso sobre ocotovelo
  • Elevação do corpo pelos braços


Exercícios de flexibilidade

Os exercícios de flexibilidade para alongar a cápsula articular e os músculos da cintura escapular são componentes essenciais do processo de reabilitação. Estes incluem a rotação interna forçada (sleeper stretch) executada em decúbito lateral e, então, com o braço abduzido em 90° .
Oscilações suaves de graus I e II são executadas pelo fisioterapeuta quando toleradas pelo paciente. Para suplementar os alongamentos aplicados pelo profissional, diversas técnicas podem ser usadas pelo paciente para manter e melhorar os ganhos em ADM atingidos na clínica.

A preparação da cadeia cinética começa ainda nos estágio iniciais , enquanto o ombro está se recuperando da lesão ou da cirurgia. A extensão da cadeia cinética requerida depende das necessidades do paciente e dos objetivos do processo de reabilitação. Cadeias cinéticas mais longas estão associadas com pacientes mais ativos e incluem toda a cadeia cinética inferior e o tronco, além da extremidade supeior. A preparação da cadeia cinética permite a sequência normal da velocidade e da força quando o paciente  retorna a suas atividades normais ou recreativas.

Critérios para a fase funcional

A progressão da cicatrização do tecido (cicatrizado ou suficientemente estabilizado para o movimento ativo e a carga no tecido).
ADM livre de dor de no mínimo 120° de elevação.
Força muscular manual em áreas não patológicas 4+/5.
Controle escapular, com assimetria escapular do lado dominante/não dominante menor do que 1,5 cm com o teste de deslizamento lateral.

 Referência

DUTTON Mark, Fisioterapia Ortopédica:Exame ,Avaliação e Interpretação, 2° ed. Editora Artmed,Porto Alegre,2010

Leia também:

Dor no Ombro




Nenhum comentário:

Postar um comentário