sábado, 5 de maio de 2012

Artrose


CONCEITO

A artrose do joelho é uma doença de caráter inflamatório e degenerativo que provoca a destruição da cartilagem articular e leva à deformidade da articulação.

EPIDEMIOLOGIA

A artrose, como doença degenerativa articular, é bastante frequente, atingindo praticamente toda a população
na terceira idade. A artrose sintomática, que obriga o paciente a procurar tratamento médico, atinge 28% da população com idade
acima de 60 anos; desses. 46% têm artrose no joelho (Praemer).

ETIOPATOLOGIA

A cartilagem normal é um tecido avascular formado por uma grande matriz extracelular esparsamente povoada
de células. A água representa 66% a 80% de sua estrutura e o material orgânico é composto de 48% a 62% de colágeno tipo II e 22% a 38% de proteoglicanos .

Esse conjunto de líquidos de densidade variável, Fibras com direções diversas e células dispostas de permeio é nutrido por embebição e seus processos anabólico e catabólicos são regidos por diversos fatores, em especial os de crescimento.

A homogeneidade e o equilíbrio dessa complexa estrutura são mantidos por diversas enzimas, cuja maioria
é secretada pelo condrócito e por células sinoviais.
No processo de artrose. há uma desagregação desse equilíbrio e a desestruturação da cartilagem ocorre pela sua fragmentação, que resulta na liberação de enzimas degradadoras da matriz pelos condrócitos.

A destruição microscópica desse complexo leva à quebra de sua estrutura homogênea c uniforme.
Macroscopicamente. visualizamos várias fases dessa falência:
  •  Inicialmente, ocorre a eburnização da cartilagem, que é a perda do brilho e da coloração uniforme.
  • Na sequência do processo degenerativo, ocorrem as falhas na superfície, que são a fibrilação e a fragmentação.
  • Por fim. ocorrem as lesões na superfície articular, inicialmente as bolhas e no final a ulceração da cartilagem.

FISIOPATOLOGIA

A complexa estrutura da cartilagem articular, formada por condrócitos, glicosaminoglicanos, queratan sulfato e 60% de água, tem a função de absorver choques e distribuir cargas.
Com a idade, acontece uma perda de água que provoca diminuição dessa capacidade de absorção de carga e de traumas.
O trauma repetido e não convenientemente absorvido causa morte celular seguida de apoptose, que é a morte celular em cadeia. Sem o condrócito para produzir os glicosaminoglicanos, ocorre a desestruturação da cartilagem.
O osso subcondral não apresenta condições adequadas para absorção de choque e, em consequência do trauma repetido e não protegido, perde sua estrutura lacunar e deforma-se em cicatrizes de osso ebúrneo.
O ciclo completa-se pela deformidade articular causada pela desestruturação do osso subcondral, que provoca maior apoio em um segmento do que em outro, perpetuando assim o processo traumático e a deformidade.
No joelho, a deformidade mais comum é em varo .

QUADRO CLÍNICO

A primeira manifestação clínica é a dor após esforços que, anteriormente, não provocavam dor. Pode ocorrer aumento de volume em decorrência do aumento da produção reacional de líquido sinovial.
O repouso do joelho em uma mesma posição pode provocar dor no início do movimento. Com a progressão do processo, esses sintomas tornam-se mais intensos, ou seja, pequenos esforços já são suficientes para provocar dor.
Há relação direta entre a intensidade da atividade física e da dor, que se acentua com o passar do tempo.
O paciente relata desconforto ao permanecer na mesma posição por períodos prolongados. O apoio monopodálico exige constantes mudanças de posição.

O local mais frequente da dor é a face mediai logo abaixo na interlinha articular.
O espasmo da musculatura periarticular leva, com frequência, a atitude em flexão do joelho associada a rotação interna. Essa postura sugere deformidade articular. A deformidade articular verdadeira, contudo, não é frequente nas primeiras manifestações clínicas; surge com a progressão do processo artrósico.

A desestruturação do osso subcondral e a diminuição da espessura da cartilagem levam à deformidade articular, havendo diminuição do espaço articular e consequente desvio axial.
O desvio de eixo causa concentração de apoio em um dos compartimentos do joelho, tendo como consequência uma deformidade ao apoio na marcha.

O exame radiográfico pode demonstrar diminuição do espaço articular nas fases iniciais e angulação anormal do eixo do membro inferior, porém há uma importante dissociação entre os quadros radiográfico e clínico na artrose do joelho .
Essa dissociação é maior quando analisamos exames mais sofisticados, como a ressonância magnética. A destruição articular demonstrada na ressonância magnética, em especial na articulação femoropatelar, não
costuma ter significado clínico.

Há pacientes com acentuado varismo, sem sintomas de artrose. O diagnóstico de artrose do joelho é basicamente clínico. Os exames laboratoriais não trazem nenhuma informação adicional.

TRATAMENTO

Ao ortopedista cabe intervir nesse processo inexorável de degeneração no momento em que o paciente o procura. A precocidade da intervenção está na razão direta de seu sucesso.
O paciente portador de artrose do joelho deve ser visto, inicialmente, de forma global.
Há grande frequência de casos nos quais a obesidade acompanha e piora a artrose. O desequilíbrio muscular é comum e causa uma atitude em flexão e rotação interna que provoca, por si, alterações de apoio que levarão a uma aceleração do processo degenerativo em alguns pontos de apoio do joelho.

A adequação do peso corporal aliada a um correto equilíbrio muscular, alongando a musculatura flexora e fortalecendo a extensora, poderá proporcionar importante alívio dos sintomas, além de retardar a evolução do processo degenerativo.

ALTERAÇÕES INTRÍNSECAS

Na prática clínica, a queixa de dores na região da interlinha articular do joelho em pacientes na terceira idade é muito frequente e comumente atribuída à lesão meniscal.
A ocorrência de lesões meniscais degenerativas tem sido descrita por vários autores .

Os autores que estudaram a incidência de lesão meniscal degenerativa o fizeram em necropsias, analisando a presença de lesões meniscais em joelhos de cadáveres, o que torna impossível estabelecer uma correlação entre a queixa clínica e as lesões encontradas.

Embora a alta incidência de lesão meniscal degenerativa em pacientes na terceira década de vida não seja contestada, a correlação entre a existência de comprometimento da anatomia do menisco e a queixa decorrente desse comprometimento é bastante questionada.

O diagnóstico por imagem, impulsionado pelo desenvolvimento da ressonância magnética, tem confirmado uma alta incidência de pacientes na terceira idade portadores de lesões meniscais. Esses diagnósticos levaram a um aumento significativo na indicação de meniscectomias.

Os resultados da meniscectotnia em pacientes na terceira idade não são comparáveis àqueles dos pacientes jovens.
Hunt ei al. relatam que a meniscectomia em pacientes na terceira idade com lesões meniscais que provocam
sintomas claramente mecânicos traz melhora significativa dos sintomas em percentuais semelhantes aos obtidos no tratamento de lesões meniscais traumáticas.

A meniscectomia no tratamento da artrose do joelho é um procedimento muito discutível e será bem indicada apenas nos casos cm que a lesão meniscal apresentar sintomas claramente mecânicos, e associada ao tratamento complementar da artrose: reequilíbrio muscular, alinhamento do membro etc.

TRATAMENTO DA CARTILAGEM

A etiopatogenia do processo de artrose não é totalmente conhecida; porém, os fatos que ocorrem estão sendo cada vez mais conhecidos, possibilitando propostas terapêuticas.
O primeiro fato constatado foi que o líquido sinovial apresenta viscosidade e elasticidade muito infe-
riores na artrose. A diminuição dessas características resulta em menor concentração de hialuronato no líquido
sinovial.

A ideia da viscossuplementação veio para suprir essa falha biológica do processo artrósico.
Rezende criou um modelo experimental de artrose, provocada por meniscectomias em ratos, e demons-
trou a ação positiva da diacereína no tratamento de artrose nesses animais.

O ajuste das dosagens, o momento de uso e a necessidade de medidas ortopédicas coadjuvantes ainda não estão claros: no entanto, os fatos apontam para um futuro muito promissor do tratamento medicamentoso da artrose.
O tratamento ortopédico da lesão cartilagínea atualmente é feito de duas formas:

  • Retirada da cartilagem doente e estímulo a cicatrização fibrosa.
  • Implante de cartilagem sadia no lugar da lesão condral degenerativa.

A retirada da cartilagem doente tem sido feita de maneira mecânica, com o uso de curetas ou brocas de abrasão apropriadas ou por queimadura provocada por radiofreqüência. O processo mecânico é consagrado e possibilita expor o osso subcondral que, na sua cicatrização, formará a fibrocartilagem.
A radiofreqüência parece ainda necessitar de mais estudos, pois os níveis de queimadura provocados parecem ultrapassar o desejado, provocando lesões extensas no osso subcondral.

O fato é que a fibrocartilagem não substitui a cartilagem hialina. Esses procedimentos trazem algum benefício ao paciente apenas em casos de lesões condrais de pequena extensão.
A falência desses métodos no tratamento das lesões que ocorrem em zonas de apoio articular tem estimulado o estudo do transplante de cartilagem. Esse transplante visa a substituir o local desprovido de revestimento cartilagíneo por um implante retirado de área que não é de apoio. Baseia-se no fato de que a resolução da lesão
cartilagínea por cicatriz fibrocartilagínea é razoável quando a lesão não ocorre em zona de apoio.

Outros métodos têm sido propostos, sugerindo implantes com enxertos maiores.
O tratamento ortopédico direto e específico da lesão cartilagínea na artrose está reservado a alguns casos
de lesões iniciais em pacientes jovens e baseia-se,essencialmente, no transplante de cartilagem sadia ou de células sadias cultivadas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A artrose do joelho é a mais comum das artroses que acometem grandes articulações. Trata-se de um processo de evolução inexorável e, quanto mais cedo for tratado, mais longa será sua evolução.

Referência 

COHEN Moisés, Tratado de Ortopedia. 1/ ed, editora Roca, São Paulo,2007.

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