quarta-feira, 13 de junho de 2012

EXAME DO PULSO ARTERIAL



O exame do pulso arterial tem representado um papel importante no diagnóstico médico, desde a mais remota antiguidade, apesar de os médicos antigos não terem um entendimento científico do seu significado. Hoje, com o excepcional arsenal diagnóstico e terapêutico, existe uma tendência a se negligenciar o exame cuidadoso dos pulsos, apesar da enorme quantidade de informações que os mesmos fornecem.

A exploração clínica dos pulsos arteriais é feita principalmente pela apalpação das artérias superficiais, muito embora que a inspeção e a ausculta nos forneçam informações valiosas, em certos casos.

A inspeção cuidadosa das artérias periféricas pode nos revelar aspectos de grande interesse clínico como artérias temporais superficiais, tortuosas e de aspecto espessado que são uma manifestação bastante comum de arteriosclerose generalizada. Pulsações amplas podem ser visíveis no pós-esforço imediato, excitação intensa e em estados febris, sem que sejam manifestações de doença.

Na insuficiência aórtica grave o fenômeno se faz mais intenso e generalizado com o denominado “Pulso de Corrigan” e o “Sinal de Musset” que se caracteriza pela movimentação da cabeça sincrônica com a freqüência cardíaca devido à grande amplitude do pulso das artérias do pescoço.
Não é incomum a observação de massa pulsante na base do pescoço à direita em mulheres hipertensas, de idade avançada, levando à suspeita da presença de aneurisma naquela localização. No entanto, na maioria dos casos se trata de alargamento e tortuosidade da artéria carótida primitiva ou mesmo da interna. É o que se denomina de artéria cervical “em asa”. A inexistência de sinais de compressão das estruturas vizinhas, de comprometimento do tronco braquiocefálico ou da aorta fala contra a existência de aneurisma aórtico.
Neste sentido, aneurismas importantes de aorta ascendente ou de istmo aórtico podem produzir ampla pulsação mais visível na fossa supra-esternal. Os de aorta descendente podem ser notados na região para-vertebral. Indivíduos magros podem normalmente exibir pulsações de aorta abdominal abaixo do apêndice xifóide. O mesmo pode acontecer com anciões que apresentam aorta ectasiada e tortuosa. No entanto se a apalpação da massa pulsátil for dolorosa fará suspeitar bastante da existência real de aneurisma localizado de aorta abdominal.

Deve fazer parte obrigatória da rotina do exame físico dos pacientes a apalpação bilateral das artérias carótida, humeral, radial, femoral, poplítea, dorsal dos pés e tibial posterior. Também é de grande importância a apalpação concomitante de artérias centrais e periféricas atentando-se para todas as características dos pulsos, pois, muitas vezes, se faz o diagnóstico da doença, já na etapa inicial do exame físico.
Durante a apalpação das artérias deve-se ter em mente sempre as cinco características fundamentais dos pulsos: amplitude, dureza, regularidade, igualdade, freqüência e a morfologia.

A amplitude depende fundamentalmente do débito sistólico, força de contratilidade cardíaca, da elasticidade da aorta e artérias periféricas, da competência da válvula aórtica e da resistência vascular periférica. Em geral, é a pressão arterial diferencial que determina a amplitude dos pulsos.
Em um dos opostos temos o “pulso hipercinético” ou “divergente”, de grande amplitude e contorno normal, comum aos estados circulatórios hipercinéticos, de diversas etiologias e com grande débito cardíaco. É o que acontece, por exemplo, na febre, anemia, exercícios físicos extenuantes e hipertireoidismo. Em geral, em todas as ocasiões que houver escoamento rápido de sangue arterial como nos “shunts”, teremos também pulso amplo e “célere”. É o que ocorre normalmente na gravidez devido aos shunts placentários e anormalmente na persistência do canal arterial, ruptura do seio de Valsalva, doença de Paget, cirrose hepática, etc. Como referido acima, o grau maior deste tipo de pulso divergente e com contorno quase normal é o chamado “martelo d’agua” ou “colapsante” que é encontrado na insuficiência valvar aórtica severa e que se caracteriza por uma elevação rápida com pico elevado seguido de um “colapso” ou redução acentuada da ejeção no final da sístole.

No outro oposto temos o denominado “pulso hipocinético”, “fino” ou “convergente”, conseqüente principalmente de baixo débito sistólico do ventrículo esquerdo, pressão arterial diferencial reduzida e alta resistência vascular periférica. As causas mais comuns são cardíacas como a insuficiência ventricular esquerda devida a infarto do miocárdio, miocardiopatias e nas síndromes de restrição diastólica (tamponamento pericárdico, pericardites constrictivas, endomiocardiofibrose, etc). A outra causa também bastante comum é o choque de qualquer etiologia. Na estenose valvar aórtica, como veremos mais adiante, a amplitude reduzida do pulso é compensada pela duração aumentada.

A dureza ou rigidez do pulso arterial também traz informações importantes principalmente no que diz respeito à existência de hipertensão arterial associada ou não a arteriosclerose significativa das artérias. Em ambas as ocasiões a dureza aumentada das artérias periféricas faz com que a apalpação cuidadosa identifique não só a sístole mas também boa parte da diástole. Isto é bastante perceptível ao se apalpar com intensidade crescente o pulso radial com três dedos da mão. A diferenciação entre as duas alterações pode ser feita pela manobra de Plech/Peritz, elevando-se a mão acima da cabeça. O pulso do hipertenso se mantém duro e amplo. O paciente com aterosclerose avançada sem hipertensão exibe um pulso colapsante, mantendo-se a rigidez arterial.

Outro aspecto observado pela apalpação dos pulsos é a regularidade ou ritmicidade das pulsações. No pulso regular as ondas se repetem no mesmo intervalo de tempo. O contrário é o pulso irregular ou arrítmico comum na extrassistolia e que tem sua expressão maior na fibrilação atrial onde todas as pulsações se repetem a intervalos irregulares.
A igualdade do pulso nos informa sobre a amplitude das ondas sistólicas. Poderemos ter o pulso “igual” ou “desigual” sendo este último mais bem exemplificado, como veremos adiante, no tipo “alternante” observável na insuficiência cardíaca grave. A fibrilação atrial, tipicamente, proporciona um pulso “desigual” e “irregular”.

A morfologia do pulso diz respeito a características inerentes a cada tipo de onda e que são de mais fácil percepção à apalpação: rapidez de ascensão, amplitude, alterações com movimentos respiratórios ou corporais.

GOMES Moreira. Fisiologia Cardiovascular Aplicada,ed. Edicor,Belo Horizonte-MG,2005

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