quarta-feira, 11 de julho de 2012

Luxação Traumática do Ombro

 Introdução:

Instabilidade do ombro e uma das patologias mais complexas e desafiantes que acometem o ombro devido a sua alta frequência e diversidade de apresentações. E também uma das mais antigas patologias do ombro, com relatos de avaliação e tratamentos na Grécia antiga, 2000 anos AC.
Mesmo com avanços na compreensão da patofisiologia e das técnicas cirúrgicas, ainda hoje muitos aspectos do tratamento dessa doença são controversos e impõem desafios ao medico assistente.

Epidemiologia

A articulação glenoumeral é uma das mais moveis do corpo, a contrapartida dessa grande mobilidade é a perda da estabilidade intrinseca.
Portanto as luxações do ombro são as mais frequentes dentre as grandes articulações e respondem por aproximadamente 45% de todas as luxações, e dessas, 85% são luxações
anteriores traumáticas.
Nos EUA, a incidência de luxações do ombro e de 23,9/100.000 pessoas/ano, 71,8% dos casos acometem o gênero masculino, e se estratificada por décadas, a faixa etária mais frequentemente acometida esta entre 20 e 29 anos, sendo que em 46,8% dos casos os pacientes estão entre 15 e 29 anos. Em 48,3% dos casos, as luxações decorreram de praticas esportivas ou recreacionais. A etnia e o lado de acometimento não influenciaram a incidência.

A probabilidade de recorrência apresenta uma associação estatisticamente significante com a idade, apresentando uma taxa de recorrência global de 26%, em pacientes com idade menor que 20 anos a taxa e de 64% e em pacientes com idade maior que 40 anos e de 6%. Não ha associação significante com a forma de tratamento não operatório, como tipo e/ou período de imobilização e realização ou não de fisioterapia. Existe controvérsia com relação a pratica de esporte e a incidência de recorrência.

Anatomia e Biomecânica

A articulação do ombro apresenta uma conformação tipo bola e soquete, a superfície articular do úmero é um terço de esfera, de diâmetro aproximado de 46mm, inclinação superior de 130o  a 150o(angulo cervico diafisario) e uma retroversão media de 30o. A cavidade glenoidal, tem a forma de uma virgula invertida com a parte superior mais estreita e a inferior mais larga, o diâmetro vertical e 35mm e o transverso e 25mm, e a glenoide apresenta uma retroversão media de 7,4 mm, grande parte da instabilidade do ombro e atribuída a essa pequena cobertura óssea da cabeça umeral pela glenoide, que corresponde a aproximadamente 30% da superfície articular umeral, de forma adicional o lábio glenoidal aumenta essa capacidade em 50%.

A articulação glenoumeral é envolta por uma capsula articular sinovial que apresenta três espessamentos que são os ligamentos glenoumerais, com importante papel na estabilização do ombro. O ligamento glenoumeral superior, presente em 97% dos casos, possui pequena participação na estabilidade global, sendo mais atuante quando
o membro superior esta na posição ao lado do corpo, pendente. O ligamento glenoumeral médio, o mais infrequente de todos, pode estar ausente em ate 27% dos casos, apresenta importante papel estabilizador com o membro em semi abdução e nos casos de lesão da banda anterior do ligamento glenoumeral inferior.

O ligamento glenoumeral inferior apresenta duas bandas, a anterior e a posterior, e o mais importante estabilizador do ombro, atuando principalmente quando o membro
superior esta em abdução e rotação externa.

A função do ombro requer a integração harmônica das articulações esternoclaviculares, acromioclaviculares, glenoumerais e escapulotoracicas, além de 30 músculos.
Fatores estáticos e dinâmicos interagem de forma complexa para manter a estabilidade do ombro. Esses fatores podem ser modificados pela idade, trauma, variações pessoais e função muscular.

Establllzadores do Ombro
Fatores Estaticos
Fatores Dinamtcos
Congruencia Articular
Manguito Rotador
Versão Articular (glenoidal e umeral)
Tendão do Biceps
Adesão e Coesão

Pressao negativa
Movimento EscapuloToracico
Labio Glenoidal

Cápsula e Ligamentos


Classificação e Av aliação

A instabilidade glenoumeral engloba um grande espectro de doenças, que podem ser classificadas de acordo com varios criterios:

Etiologia: Traumática ou Atraumatica
Cronologia: Aguda, recorrente ou crônica
Grau: subluxacao ou luxação
Direção: Anterior, posterior, inferior, bidirecional ou multidirecional
I ntenção: Involuntária ou Voluntaria (posicional, muscular ou desordem psiquica)
Nesse capitulo será abordada apenas a luxação traumática anterior.

 Av aliação

Historia e exame físico cuidadosos são essenciais ao diagnostico e tratamento da instabilidade do ombro.
Nos casos de luxação aguda e não reduzidas a clinica e a radiografia demonstrarão o diagnostico sem dificuldade, porem nos períodos entre as recorrências, o medico deve
acreditar basicamente no exame físico e radiológico para o diagnostico, a radiografia pode mostrar alterações sutis ou mesmo nenhuma alteração, nesses casos podem ser
utilizadas a tomografia computadorizada ou ressonância magnética para demonstrar sinais indiretos da instabilidade. O exame sob anestesia e/ou a artroscopia diagnostica são reservados para os casos atípicos e/ ou duvidosos.

Luxação Traumática Agud a

A luxação traumática aguda representa a forma mais dramática da instabilidade
do ombro. O mecanismo mais frequente envolve um trauma com o membro superior em abdução e rotação externa.
O paciente apresenta dor intensa, incapacitante e o membro superior ao lado do corpo em atitude de proteção.
O contorno normal do ombro é perdido, o acrômio fica proeminente (sinal da dragona), e devido a incongruência articular, a movimentação do membro é limitada. Deve-se
realizar exame neurológico e vascular pois estima-se lesão do nervo axilar
em ate 35% dos casos e nos pacientes idosos a lesão vascular pode ser mais frequente, nesse segmento da população também e mandatório a pesquisa de lesão do manguito rotador que pode ocorrer em ate 42% da população.

Radiografias em AP Verdadeiro, Perfil escapular e Perfil Axilar devem ser solicitadas para confirmar a luxação, avaliação da sua direção e pesquisa de fraturas associadas (borda da glenoide, Hill-Sachs, tuberosidade maior).
Apos o estudo da luxação, deve-se proceder a redução o mais precocemente possível, preferencialmente na sala de emergência, sob sedação.
Nos casos muito recentes, pode-se tentar a redução sem medicação.
Ha inúmeras técnicas de redução descritas, desde a técnica de Hipocrates, na qual se realizava a redução por tração longitudinal no membro superior e o fulcro do movimento e o calcanhar do medico assistente que deve ser colocado gentilmente
na axila do paciente, a técnica de Stimson, na qual 5kg-7kg são atados ao punho do paciente, que deve ficar deitado em decúbito prono e o membro pendente, para a gravidade atuar em 10 min a 15 min, ha manobras complexas como a de Milch
que objetivam colocar a cabeça do úmero em contato com a glenoide.
A técnica ideal e aquela com a qual o cirurgião esta familiarizado e deve
ser realizada de forma sutil para evitar lesões iatrogênicas, como fratura diafisaria do úmero.
Radiografias pós redução são necessárias para se comprovar a redução e avaliar eventuais lesões associadas.
A maioria dos paciente que apresentam primoluxacao traumática deve ser tratada de maneira não cirúrgica, que consiste em um período de imobilização, reabilitação fisioterápica e afastamento do esporte. Esse tratamento visa o reparo das lesões
associadas para minimizar a probabilidade de recorrência.
A posição e duração da imobilização e controversa na literatura, não há suporte cientifico que demonstre que a posição e duração da imobilização altere a taxa de recorrência. Itoi et al demonstraram que quando o ombro é imobilizado em rotação externa o ligamento roto fica mais próximo do seu local ideal para cicatrização, porem essa modalidade de tratamento não demonstrou superioridade clinica
e Hovelius et al em seu estudo clássico demonstrou que a duração
da imobilização não interfere no resultado clinico. O período de imobilização
deve durar 2 a 3 semanas para resolução da dor.
O programa de reabilitação deve reforçar os músculos do ombro e da escapula. O principal fator prognostico para a recorrência é a idade, pacientes mais novos que 20 anos tem a taxa de recorrência de 80%-90%, entre 21 e 30 anos varia de 40% a 60%,
entre 30 e 40 anos varia de 12% a 40% e acima de 40 anos e baixa, menor que 20%.
O tratamento cirúrgico na luxação aguda tem indicação nos casos em que ha uma fratura associada da glenoide com acometimento maior que 25% do seu diâmetro antero-posterior, luxação irredutível pelos meios fechados e recentemente, apesar de
muito controverso, tem sido indicado para atletas jovens de desempenho devido a grande probabilidade de recorrências. Essa ultima indicação obviamente apresenta taxas menores de recorrência mas impõe o risco de operar pessoas que eventualmente
não necessitariam de estabilização cirúrgica e consequentes complicações
cirúrgicas adicionais.

Luxação Anterior Recorrente

O tratamento não operatório da instabilidade traumática do ombro envolve modificação da atividade esportiva, quando possível e o programa de reforço da musculatura
estabilizadora do ombro e escapula.
O uso de órteses restritivas, que limitam a abdução e rotação externa, são uteis para tais pacientes por diminuir o numero de luxações, apesar de não interferir na historia natural da doença. Apenas 16% dos casos de luxação traumática recorrente apresentam resolução com essa modalidade de tratamento.
Os atletas que sofreram lesão no decorrer da temporada esportiva, devem ser submetidos ao tratamento não cirúrgico e frequentemente aguardam o final da temporada para o tratamento cirúrgico.
A estabilização cirúrgica visa corrigir as estruturas insuficientes ou compensa-las, o planejamento cirúrgico deve ser orientado pela historia, exame físico e radiologias detalhados.

O tratamento cirurgico se divide em dois grandes grupos, o artroscopico e o aberto (padrão ouro), historicamente o tratamento aberto tem sido utilizado com bons resultados, porem com aspectos estéticos, movimento (limitação da rotação externa) e reabilitação menos satisfatórios.
Entretanto, nas ultimas duas décadas o tratamento artroscopico evoluiu do ponto de vista material e técnico atingindo resultados que se aproximaram do tratamento aberto, mas sua taxa de recorrência ainda é maior e também apresenta complicações.
A artroscopia é uma ferramenta importante, ela permite a avaliação da anatomia normal e alterações patológicas “in situ”, propicia o diagnostico de alterações sutis envolvidas na instabilidade. As três maiores vantagens dessa técnica são: capacidade
de corrigir lesões em múltiplos quadrantes do ombro, sem incisões adicionais,
reconhecer lesões que ate anteriormente eram desconhecidas e preservar o subescapular, principalmente nos casos de revisões. Para se obter o melhor resultado possível com essa técnica deve-se corroborar a historia e exame físico com o inventario articular e correção das eventuais alterações patológicas: Bankart -avulsão capsulo ligamentar ou óssea ligamentar do rebordo antero-inferior da glenoide, Hill Sachs – Fratura por impacção da borda postero-superior da cabeça umeral devido a pressão pelo rebordo glenoidal, Lesão ALPSA – o complexo ligamentar avulsionado cicatriza em posição medial, no colo da glenoide, e se torna incompetente, Lesão HAGL – O ligamento gleno-umeral inferior é avulsionado da cabeça umeral em vez da borda glenoidal. O reparo artroscopico e uma reprodução da técnica aberta através da via artroscopica.

A modalidade mais utilizada de tratamento artroscopico é a técnica de Bankart, que e a reinserção do complexo capsulo-ligamentar a borda da glenoide e fixação por meio
de ancoras e fios inabsorviveis, pode ser utilizada ate nos casos em que há a avulsão de pequeno fragmento ósseo junto com o lábio glenoidal.
Na técnica são realizados os portais posterior clássico para visualização e um ou dois portais anteriores, dependendo da experiência e habilidade do cirurgião. Segue-se o procedimento com a observação artroscopica do grau de translação do ombro
através do teste “Load and Shift”, a 0o e 45o, depois pesquisa-se a presença
do Sinal do “Engaging Hill Sachs”, identificação das lesões associadas do biceps (SLAP), lesão de Bankart e da redundância capsular.
Apos a avaliação minuciosa da alteração anatômica envolvida com a instabilidade uma diversidade de procedimentos artroscopicos podemser realizados de acordo com
a necessidade:
 1)    Reparo da lesão de Bankart através de ancoras, para manipulação e fixação do lábio glenoidal, é importante mobilizar o complexo lábio-ligamento, tornar a
borda da glenoide cruenta e fixar o complexo ligamentar, ha autores que acreditam que o numero mínimo de ancoras aceitaveis são três, por isso depende da característica
da lesão. Outro quesito polemico na literatura é a posição de reinserção do lábio, ha autores que preconizam a inserção em seu lugar anatômico, na transição entre a cartilagem e o osso, e outros que defendem a inserção um pouco mais lateral sobre a cartilagem articular, para além do retensionamento da estrutura capsulo-ligamentar, o lábio cicatrizado exercer um efeito de bloqueio físico (bump), mas estudos que realizaram a revisão artroscopica, sem relato de recorrência, apenas com finalidade
acadêmica, demonstraram que o lábio se tornou uma estrutura fina e que perdera essa propriedade, 
   2)    Retensionamento Capsular, nos casos de hiperfrouxidao ligamentar,
  3) Fechamento do Intervalo rotador, nos casos de insuficiência desse, quando o paciente apresenta rotação externa do membro ao lado do corpo > 85o,
     4)    Reparo da avulsão umeral do ligamento, nos casos de lesão tipo HAGL e
   5)    Preenchimento do defeito de Hill Sachs com partes moles (Remplissage), nos pacientes que apresentam o sinal de “Engaging”.

As contraindicações ao tratamento artroscopico são os pacientes que apresentam luxação voluntaria, que não são cooperativos e glenoides com grande perdas ósseas. A artroscopia pode detectar e corrigir as lesões de partes moles decorrentes da instabilidade, pode compensar pequenas falhas ósseas por meio de retensionamento das partes moles, porem não as falhas estruturais moderadas e grandes (> 25%-30% do diâmetro antero posterior da glenoide) e os defeitos de Hill Sachs que provocam “Engaging Sign”, que é o travamento da falha da cabeça umeral na glenoide, Wolf descreveu a técnica chamada de “Remplissage” que e o preenchimento da falha óssea de Hill Sachs com o tendão Infraespinal por via artroscopica. Mas pacientes que são atletas de desempenho e contato ou atividade com abdução e rotação externa do ombro são candidatos ao reparo aberto.

O paciente deve usar uma tipoia por quatro a seis semanas, os movimentos passivos são iniciados na segunda semana, a rotação externa é limitada a 30o por oito semanas, finalmente a retomada dos esportes de contato ocorre entre o quinto e sexto mês dependendo da clinica do paciente.

POZZI et al Manual de Trauma Ortopédico/SBOT, São Paulo , 2011.

veja: Tratamento da dor no ombro: fase aguda


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