terça-feira, 10 de julho de 2012

Trauma Ortopédico e Trombose Venosa Profunda


Fisiopatologia

O paciente vitima de trauma tem um risco aumentado de desenvolver a trombose venosa profunda (TVP),pois afeta diretamente a triade de Virchow (estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade). A lesão do endotélio vascular estimula a agregação das plaquetas e a liberação de tromboplastina tecidual, que ativa o sistema extrinseco da cascata da coagulação. Ao mesmo tempo outras substancias teciduais ativam o sistema intrinseco da coagulacao, via fatores XIa e XIIa. O caminho comum de ambos os sistemas e a ativação do fator X, que converte o fator II (protrombina) em fator IIa (trombina), que convertem o fibrinogênio em fibrina formando o trombo.

Epidemiologia

Aproximadamente 10% dos pacientes com fratura no quadril tem evidencia de trombose venosa profunda (TVP) assintomática nos primeiros dias da internação. O retardo no inicio da profilaxia faz com que a incidência aumente para 55%. Com a profilaxia medicamentosa a incidência de TVP cai para 1 a 2%.

O maior problema relacionado com a TVP e a tromboembolia pulmonar (TEP), que e decorrente do desprendimento do trombo das veias profundas dos membros e a oclusão de vasos pulmonares, ocasionando morte em 66% dos pacientes nos primeiros 30 minutos apos a embolia. As TVP proximais tem maior chance de desprendimento que as TVP distais.
Felizmente 84% das TVP ocorrem nas veias profundas da panturrilha e menos de 40% nas veias mais proximais. Devemos ter cuidado porque o trombo pode progredir das veias profundas para as mais proximais em 25% dos pacientes.
Os pacientes vitimas de trauma que tem aumento na incidencia de TVP/TEP, são os que apresentam associação com fratura da coluna, lesão raquimedular, fratura da pelve, dos ossos longos dos membros inferiores e politraumatizados.

Diagnóstico

O diagnostico clinico da TVP e muito difícil, pois os sinais clínicos são inespecíficos e mais de dois terços dos pacientes apresentam a patologia de forma silenciosa. O sinal de Homan (dor na região poplítea a dorsiflexao forcada do pé) tem a acurácia variando de 8 a 56%. A venografia com contraste era o exame de eleição para o diagnostico da TVP, mas por não poder ser feito de maneira seriada, causar flebite em 4 a 24% dos pacientes e poder provocar reação alérgica, não e mais o método de escolha. Além disso, pode apresentar dificuldade de interpretação por problemas técnicos.

Atualmente o exame padrão é o Doppler venoso não invasivo, pois e de fácil realização, pode ser feito de maneira seriada e com a experiência do examinador reduz os resultados falso-positivos. A acurácia e de aproximadamente 94%.

Uma modalidade diagnostica com alta sensibilidade e alta especificidade e a venografia por ressonância magnética. Também tem como vantagem a detecção de TVP em locais de difícil acesso para a ultrassonografia ou a venografia. Entretanto, tem como desvantagens o alto custo e a dificuldade com pacientes obesos, politraumatizados e pacientes com fixador externo.

Os sinais clínicos da TEP incluem dispneia, dor torácica, hemoptise, falha do coração direito e hipotensão. A TEP é fatal em 66% dos casos.

O exame de escolha para o diagnostico da TEP e a tomografia computadorizada helicoidal, preferencialmente com injeção de contraste intravenoso.


 Tratamento

Em pacientes vitima de trauma a TVP foi a segunda complicação medica mais frequente, a segunda causa de prolongamento da internação e a terceira causa de aumento da mortalidade e custos hospitalares.

O mais importante e o tratamento preventivo, porque a não prevenção da TVP aumenta a mortalidade, morbidade a curto e médio prazo, o custo e os recursos utilizados no tratamento dos pacientes com alto risco. E também porque ha evidencias de que a profilaxia adequada reduz a incidência de TVP e TEP, sem provocar significativo aumento do sangramento.

As recomendações de trombo profilaxia para os casos de fratura do quadril abaixo discriminadas foram retiradas do oitavo guia pratico da American College of Chest Physician Evidence-Based Clínical Practice ACCP.

a) Esta recomendado o uso de trombo profilaxia em todos os pacientes com fratura do quadril. A profilaxia pode ser feita com fondaparinux, heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou antagonista da vitamina K (warfarina - INR alvo de 2,5).

b) Nos pacientes com fratura do quadril não esta recomendado o uso isolado de acido acetil salicílico (AAS).

c) Nos pacientes com fratura do quadril que terão sua cirurgia retardada, e recomendado iniciar a profilaxia com HBPM ou heparina fracionada desde a internação.

d) Nos pacientes com alto risco de sangramento recomenda-se o uso de métodos mecânicos como compressão pneumática intermitente.

e) Assim que o risco de sangramento diminuir, deve-se substituir ou agregar a profilaxia medicamentosa ao mecânico.

f) Para pacientes submetidos a osteossintese do quadril recomendasse que a profilaxia se estenda além de 10 dias, ate 35 dias após a cirurgia.

g) Para pacientes com fratura isolada distal ao joelho não esta recomendado o uso rotineiro de tromboprofilaxia. Heparina de baixo peso molecular (HBPM) - enoxiparina e deltaparina - polimero de polissacarídeos mais específicos para a inibição do fator Xa. E bem absorvida por via subcutânea e tem vida media de 3 a 12 horas. Como a excreção e renal, deve-se ter cuidado nos pacientes com insuficiência renal. A dose profilática da enoxiparina e de 40mg SC por dia e da deltaparina e de 5.000 unidades por dia.

Antagonistas da vitamina K – warfarina - inibe a carboxilacao das proteínas dependentes da vitamina K (II, VII, IX, X) e as proteinas anticoagulantes C e S. Atinge nivel plasmaticoem 1,5 hora e tem meia-vida de 2 a 3 dias. A profilaxia deve ser iniciada com 5mg por dia, e no quarto dia avaliar o INR, que deve estar em 2,5 } 0,5. Nos casos de necessidade de anticoagulacao mais rapida, pode se iniciar com 10mg por dia, mas o controle do INR deve ser diario.
Pentassacarideos (PS) – fondaparinux - analogos sinteticos da sequencia pentassacaridica antitrombinica  encontrada na HBPM. Inibe seletivamente a atividade do fator Xa e tambem inibe a formacao de trombina. A dose recomendada e de 2,5mg por dia, via subcutanea.

Diagnóstico diferencial

Várias são as condições mórbidas que devem ser diferenciadas da TVP. Estas condições podem coexistir com a trombose. Por isso, muitas vezes, é fundamental a propedêutica armada para afastar a TVP e tratar com segurança a doença. As doenças que entram no diagnóstico diferencial das tromboses venosas são aquelas que cursam com dor, edema, turgescência muscular e alterações na coloração do membro (tabela ).


 Tabela  – condições mórbidas que podem simular TVP. _______________________________________________________
- distensão muscular ou trauma fechado;
- rotura muscular com hematoma subfascial;
- hematoma ou hemorragia espontânea;
- rotura de cisto sinovial;
- artrite, miosite ou sinovite;
- celulite ou linfangite;
- flebites;
- insuficiência arterial (phlegmasia alba dolens);
- gestação ou dor secundária ao uso de hormônios femininos;
- linfedema;
- lipedema;
- insuficiência venosa crônica;
- compressão venosa extrínseca;
- edema sistêmico;
- edema postural;
- fístula artério-venosa.

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Tabela retirada de Sumner DS: Diagnosis of Deep Venous Thrombosis. Em Rutherford RB [ed]: Vascular Surgery. 4ª ed. Filadélfia, Pensilvânia, W.B.Sounders Company, 1995, pag. 1700.

Fisioterapia

O tratamento tradicional da TVP compreende a heparinização e o repouso no leito com elevação dos membros acometidos. Estudos preliminares tentam demonstrar que a deambulação precoce associada a compressão elástica ou inelástica dos membros não aumenta o risco de embolia pulmonar e, por outro lado, melhoram a dor e o edema mais rapidamente. Estes procedimentos devem ser iniciados assim que o paciente estiver anticoagulado, já nas primeiras 24 horas.

POZZI et al Manual de Trauma Ortopédico/SBOT, São Paulo , 2011.

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