quarta-feira, 15 de agosto de 2012

Afecções Degenerativas da Coluna Cervical


O núcleo pulposo tem as características de um gel, sendo capaz de receber e distribuir as pressões que são contidas pelo anulo, atuando o disco, em conjunto, como amortecedor. Com as modificações bioquímicas que se iniciam na terceira década de vida e que podem ser precipitadas por vários fatores, como as sobrecargas em geral, ocorre a perda da condição de gel do núcleo e de sua capacidade de distribuir adequadamente as cargas. Estas vão se concentrar de forma desigual no anulo, levando à formação de fissuras nas camadas por onde se insinua o material nuclear; progressivamente poderá ocorrer hérnia discai.Dependendo da localização do disco, a discopatia terá caracteres anatômicos e clínicos diferentes (fig. 6.7).



Pode ocorrer: na saliência anterior, sob o ligamento longitudinal anterior, raramente tendo significação clínica, por eventual compressão no espaço pré-vertebral; na saliência póstero-lateral, na parte lateral do canal vertebral ou na porção inicial do forâmen de conjugação, levando à compressão radicular; na saliência póstero-mediana ou ceniral7 na parte central do canal raquídeo, comprimindo a medula e seus vasos; na saliência lateral, no canal da artéria vertebral, podendo comprimi-la.
Essas alterações osteoarticulares levam ao comprometimento de estruturas nervosas e vasculares, determinando diferentes quadros clínicos, frequentemente associados. Sejam as saliências póstero-laterais, centrais ou laterais, elas sempre poderão determinar cervicalgia.
Para sistematização, podemos dividir os quadros clínicos da discopatia cervical em cervicobraquialgia e mielopatia cervical Procuramos, neste trabalho, estudar os aspectos do quadro clínico, diagnóstico e tratamento das compressões póstero-laterais e póstero-mediais.

Cervicobraquialgia

Quando a sede da discopatia é póstero-lateral, a protrusão se dá na parte póstero-lateral do canal vertebral, produzindo cervicalgia por irritação do plexo sensitivo raquidiano e braquiaigia pelo contato com a raiz.
Para compreender como se exerce a influência do elemento compressivo sobre a raiz, é interessante recordar alguns detalhes anatômicos.
Apesar de o forâmen ser amplo em relação à raiz, ela é fixa pelo tecido fíbroadiposo perirradicular. Acompanhando as raízes, correm as artérias radiculares que irrigam a própria raiz e a medula. A circulação venosa é satélite da arterial.
As raízes de C4 a C7 no nível do forâmen recebem os ramos comunicantes profundos*que se originam no plexo simpático da artéria vertebral.
As estenoses dos canais de conjugação, sejam determinadas por saliências do anel fíbroso, hérnias discais, osteófitos, vão exercer ação sobre as raízes, pois elas são, como citado, fixas nos canais de conjugação, de modo que pequenas estenoses reduzem seu "espaço vital".
As estenoses exercem sobre as raízes ações mecânicas e biológicas. Mecanicamente, agem por compressão e tração, o que é acentuado pelos movimentos do pescoço. A ação biológica se manifesta consequentemente a distúrbios vasculares. A compressão venosa leva à congestão, com edema e cianose da raiz. O tecido perirradicular também se edemacia e as veias se tornam congestas. A compressão da artéria vai determinar isquemia da raiz.


As variações das condições mecânicas, no caso de hérnias discais ainda passíveis de variação de volume, condicionam também variações das condições biológicas possibilitando variações da intensidade do quadro clínico.
Também as modificações de posição do pescoço influenciam os efeitos da estenose. A hiperextensão constringe ainda os foramens de conjugação.

Quadro clínico

Sintomas e sinais cervicais

A cervicalgia geralmente é insidiosa, sem causa aparente. Mais raramente se inicia de maneira súbita, geralmente relacionada com movimentos bruscos do pescoço, longa permanência em posição forçada, esforço ou trauma. Melhora nitidamente com o repouso e se exacerba com a movimentação. Também se exacerba com o aumento da pressão liquórica e a compressão das apófises espinhosas. Com frequência, há espasmos musculares e pontos de gatilho.

Sintomas e sinais radiculares

Devemos distinguir os fenômenos sensitivos dos motores. Os fenômenos sensitivos mais comuns residem principalmente em irradiação da cervicalgia para o membro superior e tórax. Frequentemente, o paciente refere parestesias nos mesmos territórios. Hipoestesias são menos frequentes e anestesias ausentes, o que se explica pela lei das três raízes.
Os fenômenos motores residem em paresias, raramente paralisias e alterações dos reflexos. Evidentemente, os territórios cutâneos e músculos comprometidos dependem da raiz atingida.
Apresentamos, a seguir, no quadro 6.1, de forma esquemática, as alterações observadas de acordo com a raiz acometida.




Diagnóstico

Para avaliação da existência ou não de compressão radicular por hérnia discai cervical, nossa primeira opção atualmente é pela ressonância magnética. Quando não disponível, lançamos mão da tomografía computadorizada e da mielografia .

O diagnóstico diferencial da cervicobraquialgia discal deve ser feito com a cervicobraquialgia sintomática de outras afecções do esqueleto, síndrome da fossa supraclavicular, síndrome de Pancoast, da periartrite do ombro c síndrome do túnel do carpo.
Nas cervicobraquialgias sintomáticas de outras afecções do esqueleto, como infecções e neoplasias, as radiografias evidenciam essas lesões.

Na síndrome da fossa supraclavicular, há predominância dos sintomas vasculares. Os sintomas simpáticos, tais como cianose, aumento da sudorese e alterações trófícas da pele são importantes; o comprometimento da sensibilidade e da motricidade aparece nos territórios das raizes C8 e T1 e há sinais próprios, como o de Adson e o da "mochila", geralmente presentes.
Na síndrome de Pancoast, há a imagem radiográfica do tumor do ápice pulmonar, comprometimento ganglionar e do estado geral. A dor é lancinante no território de C8 e T1,. A eletromiografia pode ser útil para o diagnóstico diferencial com doenças neurológicas



Tratamento

O tratamento inicial sempre deverá ser incruento.
O tratamento cirúrgico deverá ser considerado quando, apesar do tratamento incruento bem orientado, houver piora dos sintomas e sinais clínicos, ou quando permanecerem num grau de intensidade que impede o paciente de manter um nível adequado de atividade.
A remoção do agente compressivo poderá ser feita pela via anterior ou pela posterior.
Pela via posterior, pode ser realizada a hemilaminectomia com ressecção parcial da articulação interapofisária. Por essa via se terá bom acesso à região lateral do canal vertebral e à raiz, permitindo sua exploração e a ressecção do agente compressivo, seja ele hérnia discai ou osteófito. Porém, é uma via que exige grande cautela ao ser afastado o saco dural, sob pena de resultados desastrosos; não conduz à imobilização das vértebras.

Pela via anterior, resseca-se o disco e pode-se ressecar os osteófitos, realizando-se também a artrodese. A nosso ver, é uma via de mais fácil execução, permite a efetiva descompressão e é sempre um procedimento extradurai. Porém, apesar de atuar diretamente sobre o processo patológico, não permite a visualização adequada da raiz, não sendo, portanto, um ato cirúrgico exploratório. Tem a vantagem de imobilizar o foco degenerativo em sua sede, detendo-o no segmento operado. Contudo, essa imobilização conduz à hipermobilidade no segmento superior e no inferior, o que poderá induzir sua degeneração.
A via escolhida dependerá da preferência do cirurgião, que evidentemente prefere a que executa com mais segurança e habilidade. Preferimos a via anterior, utilizando a técnica de Smith Robinson.

SIZÍNIO HERBERT Ortopedia e Traumatologia - Princípios e Prática, 4 ed, editora Artmed, Porto Alegre, 2008


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