segunda-feira, 13 de agosto de 2012

Luxação da Patela


Luxação permanente

A luxação permanente é a forma mais grave. Em alguns casos a patela jamais esteve em contato com a troclea, ficando posicionada lateralmente ao côndílo externo. Em outros casos, a patela faz contato com a tróclea com o joelho em extensão, mas  quando da flexão ou contração do quadríceps ela é jogada lateralmente, perdendo todo contato.
Nesses casos geralmente a mobilidade do joelho é normal. Porém, se em extensão se consegue reduzir a patela, a flexão do joelho é impossível, o que traduz um encurtamento do quadríceps, causa principal de luxação permanente.

Luxação habitual 

A patela parece bem posicionada em extensão, mas desde os primeiros graus de flexão escorrega lateralmente sobre a tróclea e côndilo externo do fêmur, luxando. Como na luxação permanente, se mantivermos a patela no lugar, o mais frequente é que a flexão não aconteça ou ainda bloqueie ao redor de 90 graus, traduzindo assim uma retração do quadríceps.

Luxação traumática

O acidente agudo de instabilidade é vivido pelo paciente e visto pelo médico de uma maneira muito variada. Frequentemente o acidente é mal definido, sobretudo nas crianças, nas quais a elevação imediata após uma queda pode provocar a redução espontânea da patela com mínimos sinais funcionais.
O quadro clássico observado essencialmente nos adolescentes é mais característico: o joelho se desloca brutalmente num esforço tipo esportivo em geral, em que a contração violenta do quadríceps sobre o joelho em flexão e rotação interna provoca luxação externa da patela. A redução é fácil e na maior parte dos casos se faz sozinha, quando o membro é estendido. Uma vez reduzida, o joelho apresenta-se como um joelho traumático, no
qual um derrame articular se instala em poucas horas.
Costuma-se dizer que uma articulação femoropatelar normal não luxa, exceto por efeito de um grande trauma, que fará outras lesões além da luxação.
As radiografias em AP, P e axial em geral confirmam o diagnóstico; pode-se encontrar:

  • Presença  de displasia de tróclea na incidência de perfil;
  • Subluxação  externa da rótula na incidência axial 30 graus;
  • Presença  de fratura osteocondral, seja do versante interno da patela ou do côndilo femoral externo.

A punção imediata do joelho traumatizado trará sangue puro. É importante lembrar que as hemartroses pós-traumáticas em jovens conduzem a um diagnóstico de luxação de patela em quase 1/3 das vezes. Nos outros 2/3 a maior responsável é a ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA).

Luxação recidivante

Considera-se portador de luxação recidivante de patela o indivíduo que já teve diversos episódios de luxação, na maioria das vezes com um curso patelar anormal; a patela apresenta-se luxável no exame físico, com sinal de Smillie positivo.
As luxações podem banalizar-se, pois com a evolução as reduções tomam-se tão fáceis quanto as luxações. O indivíduo pode até adaptar-se a este tipo de situação, limitando-se nas suas atividades esportivas ou do cotidiano, porém os fenômenos dolorosos vão surgindo com a evolução da artrose desenvolvida precocemente.


 Instabilidade Patelar Potencial

É o caso de um grupo numeroso, nunca registrou um episódio de luxação.
A queixa principal é a dor, história de bloqueio e de sintomas de instabilidade discreta, o sinal de Smillie é duvidoso ou negativo. A displasia femoropatelar discreta é confirmada radiologicamente, Quase 50% desses indivíduos evoluem com raros sintomas até os 40 ou 50 anos, quando começam a desenvolver uma artrose femoropatelar externa.

Síndromes patelares dolorosas

As síndromes rotulianas dolorosas são caracterizadas por um sintoma dominante: a dor. São provenientes de causas diversas que devem ser buscadas e analisadas.
Podem ser secundárias e primitivas.

Sindromes Patelares Secundárias

As sindromes patelares secundárias são:

a) condrite pós-traumática;
b) sindromes patelares pós-fratura;
c) sindromes patelares pós-operatórias (podem ser vistas após qualquer tipo de intervenção ou até mesmo uma imobilização gessada), dentre as quais as mais comuns são as sequelas, como patela baixa, e as aderências pós-operatórias;
d) síndrome patelares por sobrecarga (nos casos de instabilidade ligamentar posterior, em que há queda de platô tibial com aumento de tensão na articulação femoropatelar);
e) nos casos de plica sínovial, quando a interposição desta leva a uma condromalácia do versante interno da patela.

Sindromes Patelares primitivas

As sindromes Patelares primitivas são as seguintes:

a) problemas de torção feraorotibial (estrabismo convergente das patelas presente nas anteversões femorais e torção tibial externa exagerada);
b) hiperpressão interna da patela (nos casos de patela baixa constitucional);
c) encurtamento dos músculos isquiotibiais (o mais comum pode ser constitucional, porém o adquirido é mais frequente, por falta de uso adequado da musculatura e má postura);
d) hiperlassidão constitucional (sobretudo quando há uni recurvado acima de 10 graus);
e) tendinite Patelare ou joelho saltador (forma particular de síndrome patelare em que a lesão anatômica não é na cartilagem e sim na inserção tendínosa ao nível da ponta da patela). A ecografía ou RNM mostra espessamento do tendão e por vezes pseudocisíos provenientes da degeneração das fibras;
f) condromalácia primitiva (quadro incomum, que agride indivíduos jovens, sem problemas mecânicos, em que se contata uma condromalácia aberta, severa, atingindo a patela e tróclea e  acompanhada de reação inflamatória sinovial com hidrartrose crônica). Não raro existe também uma degeneração cartilaginosa nos côndílos, sugerindo uma artropatia de origem desconhecida.

Tratamento conservador

O tratamento conservador consiste basicamente na reeducação muscular, dirigida à musculatura do quadríceps, sobretudo no que concerne aos contensores medíais, sendo o VMO de capital importância. O alongamento dos isquiotibiais constitui um dos mais importantes fatores no equilíbrio das forças que agem sobre a articulação.
A primeira finalidade deste tratamento é devolver ao paciente o trofismo, a tonicidade e a elasticidade do membro afetado.


 As indicações recaem sobre:

a) instabilidades subjetivas, em que não houve nenhum episódio de luxação;
b) instabilidades objetivas da criança ou do adolescente, previamente ao fechamento fisârio, salvo em casos especiais de luxação permanente ou habitual;
c) como primeira instância em qualquer das instabilidades, menos nas que apresentam reincidência de luxação;
d) como preparatório ao ato cirúrgico, a fim de fortalecer o sistema muscular;
e) nas síndromes patelares dolorosas. No primeiro episódio de luxação de patela, sugere-se o tratamento conservador, que consiste em;

a) imobilização gessada em 10 graus com coxim em ferradura para manutenção da posição da patela, por três até seis semanas, a fim de cicatrizar os elementos periarticulares danificados;
b) supressão do apoio pelo tempo da imobilização;
c) exercícios isotônicos e isométricos durante esse mesmo período,
d) após a imobilização, reeducação muscular.


SIZÍNIO HERBERT Ortopedia e Traumatologia - Princípios e Prática, 4 ed, editora Artmed, Porto Alegre, 2008
                                             

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