sábado, 11 de agosto de 2012

Osteonecrose da Cabeça Femoral


A osteonecrose da cabeça femoral é decorrente de uma interrupção do fluxo sanguíneo que pode ocorrer em qualquer parte da rede vascular, ou seja, arterial ou venosa, capilar ou sinusal.
Essa interrupção leva a uma isquemia tissular, causando necrose óssea. Dependendo da intensidade dessa lesão vascular, teremos uma menor ou maior área de osso necrosado com um quadro clínico variável, que muitas vezes não obedece à suposta gravidade do achado radiográfico. Consideramos correta a terminologia mais usada para definir essa moléstia: necrose isquêmica e necrose avascular da cabeça femoral. Como nenhum germe foi isolado na área necrótica, a expressão necrose asséptica também pode ser usada.

Fisiopatología

Ura dos fenômenos descritos a seguir pode ser a causa que impeça ou interrompa o fluxo sanguíneo:

a) obstrução intraluminar, como distúrbios tromboembólicos, sedimentos de células sangüíneas ou estase;
b) compressão vascular decorrente de uma pressão mecânica externa ou vasoespasmo;
c) lesão física dos vasos devido a trauma. Esses fatores podem agir isoladamente ou combinados.

Etiologia

Esses fenômenos podem ser desencadeados por uma das seguintes causas:

a) luxação traumática da cabeça femoral;
b) fraturas do colo do fêmur;
c) anemia falciforme;
d) uso de medicamentos com cortisona;
e) alcoolismo;
f) moléstia de Gaucher;
g) moléstia dos mergulhadores;
h) gravidez;
i) radiação;
j) moléstia do colágeno;
1) transplante renal e quimioterapia;
m) pancreatite crônica e gota;
n) circulação, pressão medular intra-óssea e carga.

Luxação traumática da cabeça do fêmur

A circulação que supre a cabeça do fêmur vem principalmente das artérias circunflexas lateral e medial, que são ramos que usualmente vêm da artéria femoral profunda.
Essas artérias dão ramos metafísários que são intra-ósseos e ramos que correm pela retinácula posterior, atingindo a cabeça femoral junto à epífíse e que são chamados de epifísários.
Um aporte sanguíneo bem menor e discutido vem através do ramo da artéria obturadora ou artéria glútea inferior pelo ligamento redondo (fígs. 13.16 e 13.17).





Na luxação da cabeça femoral, embora não comum, a lesão de todos esses vasos é possível e assim podemos ter o aparecimento de uma necrose avascular. Mesmo com lesão parcial dessa circulação, a necrose pode ocorrer, clínica e radiograficamente; ela pode manifestar-se até dois anos após o trauma, sendo bastante incomum após esse período.
A porcentagem da osteonecrose na luxação traumática é bem menor do que nas fraturas com desvio do colo do fêmur. Na nossa experiência, ela gira ao redor de 10%.
A redução deve ocorrer dentro do menor prazo possível após a luxação, para evitar o aumento da lesão vascular decorrente do edema; pode levar a fenômenos tromboembólicos, interrompendo a circulação.

Fratura do colo do fêmur

Dependendo do desvio da fratura, a circulação será mais ou menos afetada.
Nas fraturas do colo do fêmur grau III de Garden, além da circulação metafísária estar interrompida devido à fratura, a circulação que corre pela retinácula posterior poderá ou não estar também lesada. No grau IV de Garden, ambas estão certamente lesadas, ficando apenas a circulação que vem pelo ligamento redondo, usualmente insuficiente para irrigar a cabeça femoral. A redução rápida e a estabilização da fratura pode restabelecer a circulação sinusal metafísária e evitar uma osteonecrose.

De qualquer forma, esses tipos de fratura levam com muita frequência a uma osteonecrose. Segundo alguns autores, esses números podem atingir 50 a 70%. Nos graus I e II de Garden, ao contrário, a frequência é bem menor, por não provocar danos à circulação epifisária.

Anemia falciforme

A osteonecrose é decorrente do acúmulo de sedimentos de eritrócitos alterados pela moléstia que tamponam os vasos, em geral os sinusóides, impedindo o fluxo sanguíneo. Isso pode ocorrer em qualquer região do osso: diafisária, metafísária ou epifisária.
Representa a causa mais comum não-traumática de osteonecrose da cabeça femoral. A cortisona, mesmo ministrada em períodos curtos, mas em altas doses, como ocorre no edema cerebral após traumatismos cranianos, pode causar osteonecrose. Alterações no metabolismo dos lipídios com comprometimento do fígado podem levar à obstrução dos vasos e conseqüente osteonecrose. Aqui, encontramos com maior frequência a bilateralidade da lesão - ao redor de 70%, segundo vários autores.

Alcoolismo

O alcoolismo, que torna o fígado gorduroso, leva a uma embolia gordurosa que tampona os vasos da pequena circulação, de preferência os da cabeça do fêmur. Esse mecanismo é semelhante ao que ocorre na terapia com corticoesteróides.

Moléstia de Gaucher

Um exame histológico da medula óssea nessa moléstia mostra os sinusóides tamponados de glicocerebrosídeos contendo histiócitos com células de Gaucher, o que comprova que a necrose é causada por essa moléstia.

Doença dos mergulhadores

Quando ocorre essa moléstia, a necrose da cabeça femoral está diretamente relacionada com a profundidade dos mergulhos, o número deles, a falta de descompressão controlada e a baixa concentração de oxigênio.
O aumento do nitrogênio no sangue por rápida descompressão ocasiona a embolização dos vasos, provavelmente por células gordurosas, com a consequente isquemia que leva à necrose óssea.

Gravidez

A necrose pode ocorrer no último trimestre da gravidez. A causa seria uma estase venosa, com aumento da pressão óssea intramedular secundária à drenagem insuficiente do sangue venoso causada pelo aumento do útero gravídico, que pressionaria o fluxo venoso da pelve, provocando estase venosa.


Radiação

Essa causa de necrose é muito mais rara hoje pelo avanço da técnica de radioterapia na irradiação dos tumores pélvicos. A irradiação teria um efeito citotóxico nos constituintes mais sensíveis da medula óssea hematopoiética, que levaria a uma lesão vascular com consequente isquemia e necrose óssea.

Moléstia do colágeno

A suposição é decorrente do fato de haver um número considerável de pacientes com osteonecrose no lúpus eritematoso e na artrite reumatóide, mesmo que não tenham tomado cortisona. Seria um fator adicional nas moléstias que podem provocar aosteonecrose.

Transplante renal e quimioterapia

Na decorrência de se encontrar alterações metabólicas ósseas que poderiam levar à osteonecrose nas moléstias renais crônicas, fica em discussão o fato de que sejam a cortisona e os quimioterápicos imunodepressores as únicas causas que poderiam ocasionar a osteonecrose.

Pancreatite crônica e gota

A necrose da gordura peritoneal e mesentérica na pancreatite aguda é bem conhecida e poderia levar a uma alteração lipídica sanguínea, com consequente lesão vascular, ocasionando a osteonecrose. Ainda não está bem explicado quais as alterações metabólicas que levariam à lesão vascular na gota.

Aumento da pressão intra-óssea e da carga

Uma série de teorias procura explicar os casos rotulados como necrose avascular idiopática. Tudo ficaria na dependência do fato de a medula óssea estar circundada por uma casca rígida representada pela cortical do osso.
Nos locais onde a circulação seria mais lenta, como ocorre na parte metafísária e epifísária da cabeça e do colo do fêmur, alterações da pressão intra-óssea, por razões as mais variadas, poderiam provocar uma lesão dos vasos sinusóides, levando às vezes à estase sanguínea, depois à isquemia e a seguir à necrose óssea. As alterações de carga na articulação coxofemoral na marcha, na corrida, no salto e em outras atividades desportivas poderiam funcionar como fator desencadeante de uma situação predisponente a essas lesões vasculares.

Quadro clínico e diagnóstico

O quadro clínico não é uniforme. Dependendo da causa, da localização e de fatores individuais variáveis, o quadro clínico terá sua característica própria, podendo ser agrupado, mas nunca em um quadro único e definido.
Assim, teremos, principalmente nos casos provocados por alcoolismo ou por corticoterapia, nos quais a necrose se localiza, via de regra, na área de carga, um quadro clínico que se caracteriza por uma queixa de dor muito intensa, dificuldade à movimentação, mesmo a mais suave, como virar na cama. Também a deambulação será difícil, mesmo com ajuda de bengala ou muletas.
A ausência de temperatura e sinais de calor e rubor, além da falta de alterações laboratoriais, afastam a suspeita de um processo infeccioso ou tumoral.
Como diagnóstico diferencial mais importante temos a artrite reumatoide, a osteoporose transitória (algodistrofía) e a sinovite transitória.
Nos casos de causa traumática, o quadro clínico doloroso é mais insidioso, levando às vezes anos para se ter uma queixa dolorosa de tal intensidade que obrigue a uma conduta cirúrgica.

 Exames laboratoriais, raio X e outros

Como já foi exposto, os exames laboratoriais são normais e o raio X simples é também normal. Às vezes leva-se mais de cinco meses para ter uma alteração visível.
A cintilografía com tecnécio 99 é positiva, mostrando no início uma grande captação, mas não é patognomônica, podendo mostrar o mesmo quadro em qualquer moléstia inflamatória ou tumoral.
A tomografia, mesmo mostrando as alterações mais precocemente do que o raio X simples, leva também alguns meses para definir o diagnóstico de necrose.
O melhor diagnóstico é a RNM. Segundo Resnick e Niwayama, o resultado pode ser positivo após 72 horas do início da moléstia.

História natural

Devemos lembrar que as necroses da cabeça femoral nem sempre são iguais tanto na sua localização como na sua extensão.
As necroses que ocorrem no quadrante ântero-posterior, zona de maior carga, são as que mais rapidamente degeneram para uma artrose grave, e em pouco tempo esses pacientes exigem uma conduta cirúrgica. As necroses centrais da cabeça do fêmur são mais benignas, e muitas vezes o paciente suporta por muitos anos esse quadro com uma boa qualidade de vida, sem exigir nenhum tipo de cirurgia.
Nos pacientes nos quais o início da moléstia é dramaticamente doloroso, as descompressões intra-ósseas na cabeça femoral {core descompression, de Ficat) surtem um efeito imediato, porém não-persistente, de melhora do quadro doloroso.
Ainda que nada seja feito nos casos de início agudo, a dor diminui ao redor do quinto mês, dando a falsa impressão de cura.
A partir dessa fase, as dores incomodam apenas nos grandes esforços. Como já citamos, nos casos em que a necrose está na zona de carga, a cabeça vai progressivamente degenerando para uma artrose secundária, e as dores nos esforços vão aumentando progressivamente. Quando a necrose não está na zona de carga, ou nas necroses centrais, a evolução é lenta e pouco incomodativa por muitos anos.

Classificação

No pressuposto de indicar esta ou aquela conduta terapêutica, muitos ortopedistas se interessam pelo estágio da necrose. Na literatura, a classificação mais usada é a de Ficat.

Estágio 0 - suspeita de necrose, movimentos do quadril normais, radiografias normais, assim como a cintilografia.
Estágio 1 - sinais clínicos, cintilografia positiva, radiografia negativa.
Estágio 2 - osteopenia, área crítica e esclerose óssea na radiografia.
Estágio 3 - sinais crescentes de colapso subcondral sem achatamento da cabeça femoral.
Estágio 4 - achatamento da cabeça femoral com o espaço articular normal na radiografia.
Estágio 5 - espaço articular diminuído com alterações acetabulares na radiografia.

Tratamento

Os diferentes tratamentos que são indicados na necrose avascular da cabeça femoral são na sua grande maioria polêmicos, Gostaríamos de enumerá-los e discuti-los, considerando que nossa opinião pessoal certamente prevalecerá nessa discussão.


 Formas de tratamento

As formas de tratamento são as seguintes:

Perfurações ou forragens - múltiplas perfurações com brocas finas na cabeça e no colo do fêmur, para fazer canais a serem revascularizados.
Descompressão da cabeça femoral (core descompression) - significa fazer grandes e pequenos túneis a partir da região trocantéríca até a cabeça femoral, permitindo a descompressão da elevada pressão intra-óssea.
Enxertos ósseos livres de osso esponjoso ou cortical colocação de enxerto cortical com o intuito de obter um suporte mecânico ou osso esponjoso para rápida incorporação em túneis feitos no colo e na cabeça femoral.
Enxerto ósseo com pedículo musculovascular – mesma conduta que a anterior, usando-se enxerto ósseo vascularizado.
Enxerto ósseo osteocondral - substituição da superfície articular colapsada por enxerto ósseo.
Osteotomias em valgo ou em varo - mudança da área de apoio da cabeça femoral em relação ao acetábulo pela osteotomia subtrocanteriana em valgo ou varo.
Osteotomias rotacionais - com o mesmo intuito de mudar a área de carga entre cabeça femoral e acetábulo.
Estimulação elétrica - uso de corrente elétrica para induzir a formação do osso.
Artroplastia - uso de próteses totais ou parciais para substituir a área lesada.

SIZÍNIO HERBERT Ortopedia e Traumatologia - Princípios e Prática, 4 ed, editora Artmed, Porto Alegre, 2008


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